Kočírovat spasitelské ego

Rozhovor s psychologem Pavlem Nepustilem o léčbě a sebeléčbě závislostí.

Foto Lukáš Rychetský

Psycholog Pavel Nepustil se specializuje na oblast užívání drog. Zeptali jsme se ho, jak se staví k substituční léčbě a možnostem zapojení uživatelů do sociální práce. Hovořili jsme i o nutnosti řešit problém se závislostí v sociálním kontextu, o specifičnosti české adiktologie nebo o léčbě čistým heroinem.

Jste autorem knihy Bez léčby to jde, která nabourává zažitý diskurs, že ze závislosti se dostanete jen s pomocí odborníků. Jak taková úspěšná sebeléčba, případně kontrolované užívání vlastně vypadá?

Kontrolované užívání a přirozené zotavení jsou dvě různé věci. Výzkumů přirozeného zotavení je po celém světě hodně a počítá se v nich s tím, že dotyčný člověk už nesplňuje znaky závislosti, minimálně tedy neužívá primární drogu. Vše se ale zjišťuje až retrospektivně – zkoumá se, zda v době, kdy užívali, splňovali kritéria závislých. Zastánci biomedicínského přístupu říkají, že to nejde zpětně dokázat a že závislost nejde vyléčit svépomocí. A kdo tvrdí, že se mu to povedlo, podle nich nikdy závislý nebyl. V mé práci šlo o to zjistit, jak se z těžké situace každodenního injekčního užívání pervitinu bez odborné pomoci někteří lidé sami dostali.

Na co jste přišel?

Původně jsem měl představu osamělých jezdců, odpadlíků od systému, kteří vyjedou na dobrodružnou cestu a sami ji zvládnou. Zpětně jsem zjistil, že všichni měli kolem sebe nějaké lidi, kteří nebyli odborníci, ale pro úspěch byli velmi důležití. Nemuseli to být ani živí lidé, ale třeba spisovatelé knih, které ti odvykající četli, nebo dokonce zvířata – jedna respondentka mluvila o tom, jak jí pomáhalo venčení psa. Zotavení jsem tedy začal vnímat jako vztahový proces, kdy nejde jen o individuální, vnitřní, hlubokou proměnu. Vše se utváří ve spojení s ostatními a je celkem jedno, zda jde nebo nejde o odborníky. Tyto vztahy hlavně musí být natolik funkční, aby dopomohly člověku dostat se někam jinam. Rozlišil jsem fázi přechodu od životního stylu, který je spjat s užíváním pervitinu, od momentu, kdy respondenti nalezli místo, kde se „cítili jako doma“, a mohli se podílet na jeho utváření. U někoho šlo o založení vlastní rodiny, u jiného o aktivitu v ekologické organizaci nebo hnutí, ale byla to třeba i práce, s níž bylo možné se identifikovat.

Důležité je, abychom lidem nebrali možnost řídit si své zotavení.

V knize citujete z řady výzkumů týkajících se heroinu a alkoholu, které konstatují spontánní uzdravení bez léčby. Jak zastánci biomedicínského modelu komentují podobné výzkumy?

Spontánní uzdravení je pojem z medicíny, který se používá i u jiných onemocnění včetně somatických, třeba když sama od sebe odezní rakovina. Říká se tím, že něco zmizelo, a my nevíme proč. Sociologický termín přirozené zotavení označuje stejný jev, ale význam je úplně jiný, protože naznačuje, že překonání závislosti je přirozený proces, jenž je dokonce častější bez pomoci odborníků nežli s nimi. Když se to tímto způsobem nedaří, je samozřejmě důležité vedle sebe odborníky mít, protože například chybějí zmíněné fungující vztahy.

Jak se to má s kontrolovaným užíváním?

Podle tradičního diskursu musí člověk, který má dejme tomu závislost na heroinu, doživotně abstinovat, nebo je pořád v tom. Série výzkumů z oblasti sociálních věd ale ukázala, že to vždy neplatí. Nemohli si toho všimnout lékaři v léčebnách, ale sociologové nebo antropologové, kteří se zajímají například o subkultury a pohybují se v terénu. Spousta běžných lidí případy příležitostného užívání ze svého okolí zná. Jde o jistou dávku kontroly nad vlastním užíváním drog. Sociologové se snažili popsat takové vzorce užívání, zjistit, kdo toho je schopen, kdo ne a čím je to dané.

Tito lidé tedy rozporují nutnost doživotní abstinence.

O tom se také vedou spory. Někteří odborníci řeknou, že jsou tu lidé, kteří mohou kontrolovaně užívat, ale zároveň víme, že existuje další skupina lidí, kteří si to z různých důvodů a predispozic dovolit nemohou. A pak je tu speciální kategorie těch, kteří se už dostali do závislosti, a je otázka, zda právě oni mohou začít kontrolovaně pít nebo třeba brát heroin, což je v současnosti velké téma. Výzkumy o kontrolovaném užívání znají i tuto kategorii, kritický hlas ovšem říká, ano, mezi závislými jsou lidé, kteří dokážou kontrolovaně brát, ale také ti, kteří to nikdy nedokážou. Existenci kontrolovaného užívání odmítají třeba i skupiny anonymních alkoholiků. Považují to za nesmysl a říkají: My víme, že kontrolovaně pít nemůžeme, víme, že jsme kontrolu ztratili a že ji musíme odevzdat vyšší moci a abstinovat. To je silný argument, stejně tak mají lidé právo zkusit cestu kontrolovaného užívání.

V souvislosti s kritickou sociální prací se často zmiňuje metoda, která při vytváření politik i praxe počítá s podílem samotných uživatelů daných služeb. Jak dalece zapojení peer pracovníků funguje v českém světě závislostí, existuje u nás vůbec nějaké fórum uživatelů drog?

Pokud jde o zapojení zotavených či zotavujících se jedinců, v tom máme v Česku dlouhou historii. Klub lidí usilujících o střízlivost se zapojením absolventů léčebného programu zakládal Jaroslav Skála už v padesátých letech. Absolventi léčby sice neměli přílišný vliv na program – ten byl řízen odborně –, byli ale jeho součástí. Pokud jde o zapojení současných uživatelů, žádné takové sdružení, které by vzniklo odspodu, u nás neexistuje. Byly sice nějaké pokusy inspirované zahraničím, ale neuspěly. Jsou tu zavedené adiktologické organizace, které podporují peer pracovníky: buď vytvoří pro uživatele pracovní místa, ať už jde o výměnu stříkaček nebo různé pomocné práce, anebo podporují uživatele v nějakých jejich vlastních aktivitách. V Brně jde směrem participace nebo plnějšího zapojení uživatelů projekt Street support a v Praze organizace Progressive, i když je to stále pod střechou větší organizace s hierarchickým uspořádáním. Je to ale dobrý začátek, jenž může inspirovat lídry mezi uživateli, kteří následně samostatně třeba něco založí.

Jak v praxi stávající pracovníci přijímají v týmu lidi z řad uživatelů?

Není to vůbec jednoduché. Když se před osmi lety mluvilo o vtažení uživatelů do poskytování služeb, kolegové si neuměli představit, že by s námi byli na poradách. Bylo to pro ně nemyslitelné. „Jako že Čárlí by tady s námi seděl na supervizi?“ Vyvolávalo to smích. Nyní je to možná již trochu jinak…

Ale Čárlí tam pořád ještě nesedí…

Nesedí, protože podstata zůstává stejná. Vztah pracovník–klient je tak diametrálně odlišný, že představit si klienta jako kolegu je v těchto službách stále ještě bráno jako něco hodně divokého. Dát klientům práci je myslitelné, ale jinak stále převažuje paternalistický přístup. Říkám si, že by bylo svým způsobem jednodušší, kdyby podobná organizace vznikla zespodu, ale i v profesionálních organizacích, které už mají nějakou strukturu a systém financování, by se uživatelé mohli stát součástí týmů. V něčem je naše situace hodně nepřirozená, protože s uživateli drog, kteří se pohybují na ulici, pracují lidé, kteří na ulici nikdy nebyli. Podobná zkušenost se v naší práci přitom velmi hodí, protože se na uživatele potřebujete napojit a získat jejich absolutní důvěru. V tomto specifickém kontextu tedy považuji za důležité, aby týmy byly klidně z většiny sestaveny z uživatelů drog.

Jaký je váš názor na substituční léčbu? Nejde o nahrazení jedné závislosti druhou, která je z mnoha důvodů společensky přijatelnější?

To je složitá a citlivá otázka. Když jsem odešel z neziskovky Podané ruce, napsal jsem článek o metadonu, který se setkal s nepochopením bývalých kolegů. Chtěl jsem tehdy ukázat i odvrácenou stranu metadonové substituce. Jakkoli jsem pro harm reduction [snižování rizik], přišlo mi, že se tam děje něco, co není zcela v pořádku. Když člověk zahučí do závislosti na pouličním heroinu, hlavní problém není heroin, ale to, že na něj musí sehnat peníze, přičemž to, co za ně dostane a následně si píchá, není čistý heroin. Když dostane od někoho podobnou látku zadarmo, tak tyto negativní konotace zmizí. To je z hlediska veřejného zdraví i z hlediska uživatele skvělá myšlenka. V praxi však určité nastavení programu pro výdej metadonu může vést k tomu, že s ním jeho uživatelé začnou kšeftovat, neboť získávají obchodovatelný produkt. A vzniká tak vlastně nová subkultura, jejíž součástí je obchod s metadonem. Když pak přijde člověk, který se chce stát úplným abstinentem, je to pro něj velmi těžké, protože zmíněná komunita mu v případě, že chce snižovat dávky, řekne: Hlavně nesnižuj, radši mi to prodej. Jakkoli to tedy organizace pracující s metadonem myslí dobře, přispívá k tomu, že ti lidé substituci začínají využívat mimo léčebný proces.

Tak trochu je to vrací na ulici, z níž je to mělo dostat. Subutex je dnes vcelku běžné pouliční zboží.

Je otázka, nakolik je to špatně, protože subutex i subuxon jsou rozhodně bezpečnější látky nežli pouliční heroin, a dokonce i než metadon. Z hlediska odborné péče by podle mě bylo dobré, kdyby se substituční programy nevytvářely šablonovitě pro větší skupiny lidí, ale přihlíželo se k individuálním potřebám člověka, protože jinak to vede k dojmu sociální kontroly. Ze zahraničí známe příklady, kdy opiátová epidemie zasáhne etnickou skupinu nebo vyloučenou komunitu a místní samosprávy jim dají metadon a tváří se, že našly efektivní, levné řešení. Jenže těch problémů je v komunitě zpravidla více než jen závislost – bydlení, chudoba, špatné vzdělání a podobně – a je potřeba je řešit všechny zároveň, ne takto odděleně. Pomoc v těchto oblastech zpravidla výrazně zvyšuje naději na zotavení ze závislosti. Nehledě na to, že by se mělo pomáhat i se závislostí na metadonu.

Jak smýšlíte o tom, že ve Švýcarsku podávají v rámci léčby čistý heroin?

Mně čistý heroin dává daleko větší smysl než metadon. Plní to všechny účely minimalizace rizik, člověk nemusí krást, nemusí si poškozovat žíly a zdraví přidanými látkami. Sice hrozí předávkování, ale čistý heroin je při dobrém dávkování poměrně bezpečná látka. Lidé dostávají to, co už užívají, a otevírá to možnost další práce s uživatelem. Bezplatné vydávání heroinu na švýcarských klinikách je detailně popsáno a je běžně uváděno jako příklad dobré a funkční praxe.

V posledních letech vidíme obrození na poli výzkumů s psychedeliky. Stále častěji se o nich mluví i v souvislosti s léčbou závislostí. Jakou roli zde mohou sehrát?

Určitě významnou, ale bude důležité, aby psychedelika nezačala být vnímána jako všelék. V historii vždy byly látky považované za totální zlo, a jiné byly zase vyzdvihovány jako dar od bohů. Občas slýchám, že psychedelika jsou lékem na závislost. Jako by závislost byla něco v člověku, co jen čeká na pilulku, která to odstraní, a pak to najednou nebude. Princip závislosti je jiný, což potvrdí každý, kdo těžkou závislostí prošel. Vždy musí jít především o usilovnou práci samotného člověka ve spolupráci s okolím. Psychedelika mohou fungovat jako akcelerátor nebo katalyzátor dění. Zkušenost zážitku se silným psychedelikem, jako je ibogain, může pomoci s překonáním fyzických odvykacích symptomů, ale úplné zotavení ze závislosti je dlouhý proces. Díky psychedelikům můžete během pár hodin nebo dnů rázem získat důležitý vhled do vlastního života, ale po skončení seance stejně potřebujete tento posun přenést do praktického života, aby to fungovalo. Může dojít k tomu, že člověk se už nechce vracet ke starým vzorcům, ale ještě také potřebuje osvojit si nějaké nové. A právě toto osvojování je základem zotavení.

Dnes už známe psychology a psychiatry, pro něž se stala terapie se substancí univerzální metodou léčby psychických obtíží. Někteří jsou nuceni pracovat v ilegalitě, někteří byli dokonce vězněni. Má podle vás terapie se substancí podobně jako jiné psychoterapeutické školy nárok na obecné použití?

Na psychedelika se nespecializuji, i když jsem velkým příznivcem rozvoje a výzkumu v této oblasti, ale v terapii jde podle mě spíš o nástroj, než že by to byla samostatná škola. Školou je určitě Grofova transpersonální psychoterapie se svou filosofií a postupy, kam psychedelika velice dobře zapadají. Sám mám výcvik v systemické psychoterapii a nyní se zajímám o takzvaně postmoderní směry, konkrétně o přístup otevřeného dialogu a kolaborativní praxi. I zde si psychedelika umím představit jako jeden z nástrojů, jako další možnost, kterou si člověk může vybrat. Důležité je, abychom lidem nebrali možnost řídit si své zotavení. Ale nechci, aby se ketamin začal vydávat za nejúčinnější lék proti depresi, aby si lidé sháněli předpisy a chodili si pro něj do lékáren v domnění, že to z nich tu depresi nějak vymaže. Nedává mi to zkrátka bez psychosociální podpory žádný smysl.

Někteří odborníci pracující se substancí došli k názoru, že k tomu, aby léčba akcelerovala, je ideální, když užijí menší množství stejné látky jako klient. Neměl by být terapeut schopen empatie, aniž by pozřel empatogen?

Z participativního hlediska to nějaký smysl dává, není to přece tak, že klient potřebuje MDMA, aby byl schopen napojení, kdežto terapeut je v pohodě, takže nepotřebuje nic. Důležitý je záměr, zda jde v sezení o něco, o čem jinak nelze mluvit. Přijde mi obhajitelné, když si terapeut trochu dané látky také dá, pokud chce být opravdu napojen na klienta, ale ne­­jsem v tomto ohledu expert. Je rovněž důležité, aby to bylo jednorázové, aby takové sezení bylo vyváženo jinými, při nichž se scházíme bez jakékoli psychoaktivní látky a můžeme minulou zkušenost využít pro běžný, neintoxikovaný stav mysli.

Jak je to se závislostmi uvnitř romské a vietnamské komunity?

Terapeutických služeb využívá minimum Romů, přitom rozsah závislosti je tam přinejmenším stejný, nebo dokonce větší než u majority. Proto je namístě zjistit, zda má tento problém nějaké specifické podoby, a potom si položit otázku, jestli bychom neměli dělat něco jinak, aby Romové měli stejnou možnost pomoci při zotavení, jako má majorita. U Vietnamců, s nimiž jsem dělal rozhovory, mě zaujalo, že téměř nedochází k vyloučení uživatelů z komunity nebo rodiny. Rodina je vždy přítomná a velice semknutá. Ale před majoritou se problém schovává.

Je závislost chápána jako něco dehonestujícího?

Je brána jako něco, co by mělo zůstat uvnitř, o čem by se nemělo mluvit. Ale také jako něco, co se musí řešit v rodině, případně v komunitě. Setkal jsem se s tím, že když se člověk ­ocitl třeba poněkolikáté ve vězení kvůli prodeji drog spojenému s vlastním užíváním, rodina byla schopná zaplatit letenky širšímu příbuzenstvu, aby přijeli z Vietnamu a dotyčného navštívili. Také jsem se dozvěděl, že ve Vietnamu bývá zvykem, že závislému substituční látku nebo přímo heroin podává rodina. U Romů je rodina také nablízku, ale spíš to nechce vnímat jako problém. Často říkají: Tohle vyřeší až kriminál nebo bůh. Znám Romy, kteří překonali těžkou závislost, a opravdu v tom většinou hrálo roli náboženství, někdy v kombinaci s vězením. Ale k vězení jsem skeptický. Kriminalizace a stigmatizace uvěznění jen prohlubují vyloučení, které má v rozvoji závislosti u Romů silné kořeny.

V souvislosti s prací mezi menšinami se někdy zmiňuje pravidlo, že klient se musí chtít léčit. Neupírá se tím pomoc těm, kteří si o ni z nejrůznějších důvodů nikdy neřeknou?

Když říkáme, ten člověk musí chtít hlavně sám, neznamená to, že budeme čekat, že z nějaké lokality, kde panuje beznaděj a totální zoufalství, za námi budou chodit lidi a budou si říkat o pomoc. To je úplně naivní představa. V takové komunitě jsou drogy často jedinou možností úniku, jedinou formou identity, jakou člověk může mít. Být někým, kdo bere heroin, být dealerem, to mohou být velmi prestižní funkce. A funguje to tak ve vyloučených komunitách po celém světě. V těchto případech je nejrozumnější začít pracovat s celou komunitou, protože individuální přístup selhává.

Ve vašem postoji k drogám hrají velkou roli sociální a nepřímo i politické souvislosti závislostí. Jak na podobnou metodologii reagují kolegové, kteří se drží spíše medicínského přístupu?

Závislosti jsou oblast, která má spoustu po­dob a na niž se dá dívat z různých perspektiv. Podle mne je důležité, aby všechny zůstaly zachované. U nás se celkem nedávno objevila vize jedné skupiny lidí, kteří vytvořili obor adiktologie spojující sociální, medicínské a spirituální přístupy a zahrnující vše, co se týká drog a závislostí. Skutečnost, že v zahraničí nikde nic podobného nenajdeme, má své odůvodnění. Addiction science nebo addiction medicine totiž vždy patří k nějakému již existujícímu oboru: tak jako jsou specializace na závislosti v medicíně, existují i specializace na závislosti v sociální práci nebo sociologie závislosti. Myslím, že je důležité, aby tyto obory měly svůj základ a aby se nevytvářelo něco úplně nového. A v tom je jádro našeho sporu. O tom všem je třeba diskutovat, protože tohle téma se příliš rychle uzavřelo a získalo formu, která se teď zavádí do zákonů a ukotvení služeb.

V A2 nedávno vyšla reportáž, jež se týkala konzumace drog motivované větší výdrží při těžké manuální práci. Je to rozšířený jev?

Je to určitě fenomén související se současnou společností, která podporuje výkonnost a individualismus. To, že je vůbec možné, aby člověk týden v kuse pracoval a potom tři dny v kuse spal, znamená, že nemá sociální nebo rodinný život. V kulturách, které kladly velký důraz na komunitu a rodinu, se závislost buď vůbec nevyskytovala, nebo nepředstavovala tak rozšířený problém. Lidé nemají tendenci upadat do jednoho opakujícího se vzorce, protože mají bohatý osobní a rodinný život. S užíváním pervitinu nebo obecně stimulantů kvůli práci je možné se setkat, ale není to příliš viditelné, protože tito lidé nevyužívají našich služeb a často nejde o injekční užívání, takže si ani nechodí vyměňovat stříkačky, a nejsou tudíž zachyceni v systému. Je to skrytá populace, která ukazuje méně drastickou tvář užívání. Věřím, že i pro tyto dělníky to může být určitá životní etapa, nemusí to být doživotní vzorec. Je ale samozřejmě smutné, když systém žene lidi k tomu, aby brali drogy.

V posledním desetiletí se stále více států a kantonů uchyluje k legalizaci marihuany a tématem se pozvolna stává i plošná legalizace drog. Jaká jsou nebezpečí legalizace v pozdně kapitalistickém světě?

Ve chvíli, kdy je společnost na závislost designovaná, může plošná legalizace spojená s marketingem a byznysem věci i pokazit. Nechtěl bych malovat nějaké černé scénáře v podobě drogové epidemie, spíše je tu riziko, že se do už tak velké množiny substancí a různých způsobů chování, na nichž můžeme získat závislost, přidají další dostupné látky a chytí se toho společnosti, které dokážou potenciální návykovost velice šikovně využít pro maximalizaci svého vlastního zisku. To pro mě ovšem rozhodně není důvod pro pokračování kriminalizace; jsem zastánce legalizace všech látek, ale s promyšleným a postupným způsobem regulace. Ideální by bylo, aby se s drogami nezacházelo jako s coca­-colou, nýbrž třeba tak, jako se to děje třeba v případě marihuany v konopných klubech ve Španělsku, kde mají přístup ke konopí jen členové, a nikdo jiný ne. To navíc podporuje komunitní soudržnost. Členové klubů mohou konopí pěstovat, takže jde o podporu samozásobitelství a udržitelného životního stylu.

Mezi profesionály v oblasti závislostí se často objevují lidé, kteří mají sami uživatelskou minulost. V čem jim může být jejich často trýznivá zkušenost k dobru?

Momentálně lektoruji výcvik v recovery kou­čování, což je program pro lidi, kteří za sebou mají nějakou zkušenost se závislostí a zotavením a chtějí pomáhat lidem, kteří se závislostí zápasí. Vidím v tom veliký potenciál. Takoví lidé už ve službách jsou, jen se z nich vždy stávali profesionálové, což vyžadovaly i organizace: člověk musel mít odborné vzdělání, zkušenost samotná nestačí; musel si udělat psychoterapeutický výcvik, musel vystudovat sociální práci a potom ho třeba přijali. Koncept recovery koučování znamená, že sama zkušenost je aprobací, ale zároveň člověk prochází vzděláváním – učí se, jak svou zkušenost využívat jako způsob napojení a navázání vztahu. Člověk se musí naučit respektovat i zkušenosti jiných, kočírovat své spasitelské ego. V těchto lidech je obrovský potenciál: jde o princip zraněného léčitele, jenž si něčím prošel, takže má víc empatie i soucitu s lidmi, kteří něco podobného zrovna zažívají.

Platí to i u vás?

Sám jsem neprošel žádnou těžkou závislostí. Drogám jsem se nikdy nevyhýbal, ale s většinou jsem neměl žádné problémy, možná kromě alkoholu a nikotinu. Kouřit jsem úspěšně před šesti lety přestal, pití jsem výrazně omezil. Ve svém „bouřlivějším“ období jsem si také čuchnul k hazardu, který mi pak komplikoval život. Rozsah mých problémů byl ale daleko menší než to, čeho jsem svědkem u svých klientů nebo účastníků výcviku v recovery koučování. Co mě však spojuje například s budoucími recovery kouči, je asi zážitek vlastní transformace, kdy se člověk vzdává určitého životního stylu. Mám trochu pocit, že jsem vlastně pořád v tomto transformačním procesu, tudíž i víc sympatizuji s lidmi, kteří jím také procházejí nebo o to usilují.

Rozhovor byl publikován ve čtrnáctideníku A2 č. 18/2019.

 

Čtěte dále

Ochrana soukromí | Vaše údaje jsou u nás v bezpečí! OK Zajímají mě cookies