Foto Syaibatul Hamdi, pixabay.com
I velmi rané zprávy z mnoha koutů světa ukazují, že virus COVID-19 hůře zasahuje menšiny a chudší lidi než bílé a majetné. Zranitelné části společností častěji trpí vážným průběhem nemoci a častěji na ni také umírají. Disparity, tedy nerovnosti ve zdravotní situaci obyvatelstva, nejsou nic nového a projevují se napříč onemocněními v každé době a každé zemi. Akutní pandemie ovšem tyto nerovnosti nemilosrdně odhaluje ve zrychlené verzi. Jako společnost máme povinnost tyto nerovnosti rozpoznat a pracovat na jejich eliminaci.
Příklady nerovnosti ve zranitelnosti
I když pouze 13,4 procenta americké populace tvoří Afroameričané, je mezi nimi evidováno celých 29,2 procenta případů onemocnění COVID-19 a také 18,4 procenta úmrtí. V hispánské populaci, která tvoří 18,3 procenta obyvatel, bylo zaznamenáno 26,9 procenta celkových úmrtí. Skoro stejná je situace ve Spojeném království. Ač etnické menšiny („Black, Asian, and minority ethnic“ – BAME) tvoří 13 procent obyvatelstva, mezi nemocnými v kritickém stavu už je jich 35 procent. Není ale třeba zaměřovat se pouze na úmrtí nebo kritický průběh onemocnění: nerovnosti vidíme i například ve schopnosti izolovat se a „zůstat doma“. Námezdní pracovníci v pákistánském Islámábádu se pořád hromadně scházejí na tržištích. Ne proto, že by nevěděli o nařízeních nebo nerozuměli riziku – zatímco dřív se pyšnili svým řemeslem, teď jsou odkázáni na almužnu, kterou mohou dostat jenom v místech, kde dřív nabízeli své služby.
Určité skupiny společnosti jsou riziku nákazy koronavirem vystaveny víc, jejich příslušníkům hrozí horší průběh nemoci a podstatně častěji umírají. Virus samotný přitom nediskriminuje – tak proč tomu tak je?
Technokratický náhled – kolik máme lůžek na intenzivní péči a kolik zvládneme testů a jakou mají specificitu a senzitivitu – je důležitou součástí mozaiky zdraví, ale sám o sobě nestačí. Zdraví (i jeho absence) je společenský produkt.
Menšiny a socioekonomicky hůře postavení lidé čelí v životě mnoha překážkám – diskriminace, horší přístup ke vzdělávání nebo zdravotní péči, horší pracovní příležitosti a podmínky, nižší příjmy a úspory, méně kvalitní strava a životní styl. V čase krize se ale z překážek může stát past. Nerovnosti a společenské struktury vytváří toxické podmínky, které zranitelnější lidi postaví koronaviru přímo do cesty.
Systémová chudoba jako cesta k horšímu zdraví
Prvním faktorem je zdravotní zranitelnost: znevýhodněné skupiny mají obecně horší zdravotní stav. Například v USA nemoci jako diabetes, srdeční choroby a rakovina zasahují Afroameričany podstatně hůř než bílé Američany. Příčin to má mnoho – rasismus, který je dědictvím otroctví, a od něj se odvíjející segregace čtvrtí a dědičná chudoba, nižší a méně kvalitní vzdělání, nedostatek kvalitní zdravotní péče i prevence, nedostupnost zdravé stravy a cílený marketing tabáku, fast foodu a slazených nápojů. V kontextu nemoci jako COVID-19, která má vážný průběh častěji u pacientů s komorbiditami „civilizačních chorob“, je tato kombinace zranitelností přímo vražedná.
Druhý typ zranitelnosti nemocí COVID-19 představují životní podmínky a prostředí, zejména hustota zalidnění a neschopnost izolovat se od ostatních. Tento fenomén částečně vysvětluje například dopad nemoci na britské menšiny. Kamlesh Khunti, profesor primární péče na University of Leicester, tvrdí, že menšiny v Británii žijí ve větší chudobě. Uvádí, že zejména Britové jihoasijského původu často žijí ve vícegeneračních domovech s mnoha členy rodiny, takže pro ně izolace může představovat neřešitelný úkol. Jejich domácnosti jsou také často přelidněné: zatímco u bílých Britů tomu tak je ve dvou případech ze sta, britských Bangladéšanů v takto stísněných podmínkách žije celých 35 procent. Je pak prakticky nemožné, aby se starší členové domácnosti izolovali třeba od mladšího syna, který je „key worker“ a dojíždí do práce v obchodě. Populací, která žije ve stísněném prostředí, si nemoc jako COVID-19 prorazí cestu s děsivou rychlostí.
Nejde o svobodnou volbu jednotlivců
Zranitelnost je také dána pracovními příležitostmi a finančními prostředky. Zranitelnější lidé častěji pracují v předních liniích nebo nemůžou zůstat doma – prodavači v supermarketech, popeláři, pečovatelé… I tady lze vidět dělení podle předvídatelných linií socioekonomických rozdílů a privilegií. Zatímco vysokoškolsky vzdělaný člověk s největší pravděpodobností jenom vyměnil kancelář za svůj obývák, někdo bez maturity jede autobusem do supermarketu na desetihodinovou směnu rovnat na pulty toaletní papír. Taková profese člověka postaví do denního kontaktu i se stovkami lidí – a přitom právě tomu se podle doporučení expertů i politiků máme vyhýbat.
Zejména chudší lidé někdy ani nemají možnost výrazně zredukovat počet svých kontaktů s okolním světem. Zatímco s finanční rezervou je jednoduché nakoupit jídlo na týdny dopředu nebo si nechat zásoby doručit, chudší lidé častěji žijí ze dne na den a „z ruky do úst“. Poměrně vysoká částka za zásoby na dlouhou dobu dopředu se stává nepřekonatelnou překážkou, která může člověka přinutit, třeba jen kvůli nákupu jídla, ke kontaktu s cizími lidmi i každý den. To je samozřejmě to poslední, co by člověk měl při pandemii dělat.
Rozdíly ve zdraví, životním stylu a zaměstnání v tomto kontextu pak rozhodně nejsou věcí svobodné volby. Na vině je dlouhodobé nastavení společnosti, cyklus chudoby, nedostatečného vzdělání, absence příležitostí. Disparita tak vzniká velmi komplexně, ale ne chybou jednotlivce. Pokud medicínský i politický systém tuto realitu nereflektuje, situaci aktivně zhoršuje. Tyto příklady zranitelnosti navíc nepředstavují kompletní výčet, a kromě toho spolu často navzájem interagují. I proto studium epidemiologie vyžaduje jak komplexní statistické metody, tak hluboké porozumění společnosti a naslouchání těm, kdo v ní žijí. Opatření přijatá bez porozumění komplexitě problému nemohou sloužit všem lidem rovně.
Relevance v českých podmínkách
Všechny výše uvedené příklady jsou ale ze zahraničí – dá se něco z nich vůbec vztáhnout na Česko? Víme, že některé nastíněné problémy jsou specifické pro danou zemi. Například to, že v USA nemají všichni pojištění, a tedy ani přístup k dobré zdravotní péči, a že samotné právo na zdravotní péči v USA není nijak ukotveno, je smutná realita, která neexistuje v žádné jiné rozvinuté zemi a neměla by být akceptovatelná.
Každá země má samozřejmě vlastní specifické podmínky, které určují nerovnost – někde větší a někde menší. Není ale důvod se domnívat, že existující společenské nerovnosti na průběh epidemie v Česku nebudou mít dopad.
Napovědět nám můžou už třeba české statistiky o střední délce života podle regionů. Zatímco muž narozený v Praze se dožije více než 78 let, muž narozený v mnohem chudším Ústeckém kraji zemře o celé čtyři roky dříve. Mnohem větší rozdíly ve střední délce dožití se pak dají pozorovat mezi lidmi s nejnižším a nejvyšším vzděláním. Tragické a naprosto nepřijatelné je, že Romové se v Česku dožívají o 10 až 15 let méně než většinová populace. Víme tak, že existujících rozdílů v dosažení zdraví je v Česku i bez pandemie víc než dost.
Nejde samozřejmě jenom o geografické nebo etnické disparity. Druh zaměstnání také diktuje rozdíly ve zranitelnosti, a pandemie tak pravděpodobně nejhůře zasáhne lidi, kteří pracují v méně kvalifikovaných nebo vysoce kontaktních zaměstnáních. Například lidé pracující v českých továrnách sami upozorňovali na pracovní podmínky, za kterých je prakticky nemožné se ubránit přenosu nákazy. I když se necítí bezpečně, do práce chodí. Home office je privilegium, které pro značnou část lidí nepřipadá v úvahu.
Až přijde další krize
Nesmíme zapomínat ani na situaci po akutní fázi pandemie. I ekonomická krize nejhůř ovlivňuje ty nezranitelnější – seniory, rodiče samoživitele a další. Právě například matky samoživitelky žijí často z měsíce na měsíc. Teď na ně navíc dopadla povinnost vzdělávat děti, ať k tomu mají dostačující prostředky nebo ne, a pomoc od státu, když už je, jim sotva stačí. Přežívají díky charitě ostatních lidí. Socioložka Marie Heřmanová také upozorňuje na nerovný ekonomický dopad krize, který nejhůř zasáhne lidi například v pozici takzvané prekérní práce, samoživitelky, migranty nebo ženy pracující za už tak nižší plat než muži. Dlouhodobý dopad pandemie je stejně nebezpečný jako akutní dopady na zdraví a celkovou úmrtnost.
V USA nebo Británii, kde první výpovědi o horším dopadu na menšiny a zranitelné části populace vyvolaly rozhořčení, se už průběh epidemie a počtu nemocných alespoň sleduje podle etnicity i socioekonomického statutu. V ČR taková data neexistují, a pokud jsou sbírána, nejsou publikována. I když neoficiálně víme, že na počátku epidemie v Česku bylo snad nejvíce případů mezi lyžaři, kteří se vrátili z dovolené v Alpách, reálně o dalším vývoji epidemie v populaci víme málo a nemůžeme spolehlivě předvídat, jak se bude vyvíjet do budoucna. Nadějí v tomto ohledu možná je studie výskytu koronaviru v rámci projektu Proměny české společnosti pod vedením profesorky Dany Hamplové – jednak jde o jedinou randomizovanou část studie „promořenosti“ SARS-CoV-2, a navíc dlouhodobé dotazování účastníků studie může pomoci zjistit, nakolik byly ty které skupiny obyvatel virem zasaženy.
Nemůžeme bojovat s problémem, který se rozhodneme nevidět. Během zdravotní krize je potřeba monitorovat data s ohledem na etnické, socioekonomické i další ukazatele. Pokud se je rozhodneme ignorovat, riskujeme, že nezaregistrujeme znepokojující vývoj v dopadu nemoci na zranitelné skupiny, a nerovnosti tím ještě prohloubíme.
Potřebujeme širší perspektivu – globální zdraví
Zdraví musíme v době krize i mimo ni vnímat více celostně. Technokratický náhled – kolik máme lůžek na intenzivní péči a kolik zvládneme testů a jakou mají specificitu a senzitivitu – je důležitou součástí mozaiky zdraví, ale sám o sobě nestačí. Zdraví (i jeho absence) je společenský produkt.
V době pandemie se ukazuje, jak moc potřebujeme disciplínu globálního zdraví. Už dávno víme, že lidské zdraví není jenom doménou medicíny, není tvořeno pouze akcí jednotlivce a jeho interakce s lékařem nebo lékaři. Zdraví je komplikované a jeho dosažení se skládá z historicky, politicky a společensky daných faktorů. Globální zdraví, disciplína, která klade důraz na interdisciplinaritu a dosahování rovnosti a spravedlnosti ve zdraví, nám dává nástroje, díky nimž se můžeme zaměřit na ty opravdu důležité otázky: kdo nejvíc trpí a proč? A jak to můžeme co nejrychleji, nejefektivněji a eticky napravit?
Zranitelnost není fixní – dynamicky se vyvíjí a například politická rozhodnutí o „rozvolňování“ ji mohou převážit z jedné části populace na jinou ze dne na den. Jedině uznání existence rozdílů ve zranitelnosti v době pandemie a jejich aktivní monitorování nám může pomoci zabránit katastrofickému dopadu nemoci COVID-19 na ty, kteří nemají férovou šanci se jí bránit.
Autorka vystudovala historii vědy a medicíny na Yale University a epidemiologii na Yale School of Public Health. Zaměřuje se na globální zdraví a udržitelný rozvoj.