Foto Petr Zewlakk Vrabec
Docent Jan Trnka působí na Ústavu biochemie, buněčné a molekulární biologie na 3. lékařské fakultě Univerzity Karlovy. Od března je také členem Iniciativy Model antiCOVID-19 pro ČR, která vznikla na půdě institutu CERGE-EI Univerzity Karlovy. Iniciativa se zabývá zejména vytvářením modelů šíření viru populací, což má pomáhat ke zjištění efektivity různých protipandemických restrikcí. Trnkovou rolí v týmu matematiků a statistiků je zajišťování aktuálních vědeckých informací o onemocnění a následné informování celého týmu. V žižkovském bistru Střecha jsme si povídali nejen o tom, co věda v tuto chvíli o novém typu koronaviru ví a neví, ale také o důležitosti státních orgánů veřejného zdraví a významu kvalitní komunikace o infekcích v případě státních restrikcí.
Jak se zlepšila naše znalost o covidu-19 za poslední zhruba půlrok, kdy lidstvo musí s novým koronavirem koexistovat?
V něčem hrozně moc a v něčem naopak skoro vůbec. V tuto chvíli jsou vynikající studie, které sledují, jak virus mutuje, jaké je rozšíření různých mutací a jestli mutace mají vliv na strukturu proteinu. K tomu máme strašně moc dat. Vtip je v tom, že jediné, co nám tahle data říkají, je to, že nedochází k žádným zásadním mutacím, a že naopak variant viru relativně ubývá. To je způsobeno tím, že virus se šíří rychleji než mutuje a dominantní „verze“ viru tak vytlačuje jiné typy mutací. Populace virů se tím, jak se šíří, stává paradoxně homogennější, než byla na začátku.
Což nám zjednodušuje situaci?
Potenciálně ano. Mutace, které se našly, nemění nějak zásadně strukturu viru. Mění sice genetickou informaci, ale proteiny vypadají pořád víceméně stejně.
A různé mutace viru mají na člověka stejný účinek?
Nejspíš ano. Respektive nejsou žádná data, která by říkala, že se mění virulence čili schopnost způsobit závažná onemocnění. Podle toho, co zatím víme, to tedy vypadá, že mutace nic zásadního nemění – ani infekčnost, ani virulenci.
V čem má vědecké poznání covidu naopak pořád zásadní mezery?
Hrozně málo se ví o tom, jak rizikové jsou různé sociální aktivity a jaké chování je rizikovější z hlediska přenosu viru. Existují modely šíření kapének, které vytvořili fyzikové, a modelují, jak létají kapénky vzduchem. Ale říct přesně, jestli je rizikovější jet v tramvaji s třiceti dalšími lidmi nebo sedět takhle ve dvou v hospodě, zatím věda neumí.
Když máme tisíc případů denně, ani náhodou není kapacita všechny trasovat. Navíc se s tím už čtyři měsíce nic nedělá. Teď už vůbec nemají šanci, takže začali říkat „budeme dělat jen těžké případy“, což epidemiologicky nedává smysl.
Roušky na to mají vliv?
U roušek jsou velmi dobrá, solidní data dokazující, že fungují.
Je to jistá věc?
Je to jistá věc – samozřejmě nakolik ve vědě může být něco jistého. Ale jsou k dispozici skutečně solidní data. Je také důležité říct, že běžné roušky chrání lidi kolem, ale nechrání přímo nositele. Existují dokonce fyzikální studie dokazující, že bavlněné roušky, zejména dvouvrstvé, skutečně účinně zabraňují šíření kapének. Ale třeba elastické návlekové rukávy to naopak ještě zhoršují, protože relativně velké kapénky se roztříští na spoustu malých, které doletí ještě dál. U roušek tedy záleží i na materiálu. Každopádně, bavlněné roušky nestojí prakticky nic a je to nejjednodušší opatření, které se dá udělat.
Co ví medicína nového o průběhu onemocnění?
Co se týče klinického průběhu samotného onemocnění, pořád nevíme například to, proč někdo onemocní těžce a někdo lehce. Existují faktory, které zvyšují riziko, ale v různých zemích je to různé. Máme k dispozici dílčí studie, ale celkově se neví, proč to tak je. Nevíme, jak moc jsou infekční asymptomatičtí a symptomatičtí pacienti. Jsou na to různé studie, z nichž některé říkají, že jsou obě skupiny infekční stejně, ale jiné studie zase, že jsou asymptomatičtí méně infekční. Ale data nejsou moc dobrá, protože se to špatně zjišťuje. Další věc, o které se zatím moc neví, a to je možná z dlouhodobého hlediska nejznepokojivější, jsou pozdější následky onemocnění. Hodně reportů ukazuje, že i ti nakažení, kteří měli relativně lehký průběh, mají později těžší odložené dopady na zdraví. Pozdější dopady přitom můžou být různého charakteru, neurologické, psychiatrické, kardiologické. Je tedy možné, že virus i při relativně lehkém průběhu tělo nějakým způsobem pozmění, což způsobí problémy později. Samozřejmě nikdo nedokáže přesně říct, jestli to je kvůli koronaviru nebo kvůli tomu, že ti lidé byli pod psychickým tlakem. Ale jde to proti představě, že to je jen nějaká lehká chřipka, která se vyleží a tím to končí.
Jaké mohou mít nové poznatky vliv na přijímaná opatření? A v čem je na tom společnost v boji s koronavirem technicky líp oproti začátku roku?
Oproti březnu máme mnohem lépe potvrzenou účinnost roušek a sociálního distancování a také účinnost opatření jako uzavření škol a tak dále. K tomu máme dobrá data zejména z Německa, protože tam jednotlivé spolkové země zavádějí opatření podle sebe. Čili mají relativně homogenní populaci, na kterou byly aplikovány v různých zemích různá opatření, a na celonárodní úrovni můžou srovnávat jejich účinnost. Tato data jsme na začátku epidemie neměli, ale stejně se opatření zavedla a fungovala. Teď o tom máme i empirická data.
Čili jsme si jen ověřili něco, co si experti už mysleli…
Ano. Ze začátku epidemie to byl spíš kvalifikovaný odhad podle chování jiných druhů podobných infekcí. Není potřeba na začátku vědět, co vir s lidmi přesně dělá, aby se dala navrhnout opatření, která budou účinná. A ukázalo se, že ta opatření opravdu fungovala. Teď jsem k tomu četl pěknou glosu na Twitteru, znělo to asi takto: „Vědci mají novou věc, kterou vám chtějí říct. Poslouchejte, co říkají, a čtěte, co píšou.“ Jde o to, že konsensus lidí, kteří se tím zabývají, se příliš nezměnil a vědecká komunita říká od začátku přibližně to samé. Jejich odhad situace i navržená opatření byly v hlavních směrech správné. S výjimkou několika zemí byla všude na světě vědecká doporučení takřka stejná a opatření byla modifikována pouze politicky, což teď mimochodem vidíme i u nás.
Jak se zlepšilo léčení samotné nemoci?
Zlepšila se diagnostika a výrazně se zlepšil management pacientů. Když má dnes pacient například bilaterální pneumonii, tak doktoři už celkem přesně vědí, jaké procedury nasadit. A obdobně je to i s dalšími projevy covidu. Lékaři hned vědí co dělat a nemusejí to ad hoc vymýšlet jako ze začátku pandemie. Nemusí improvizovat, což vede k měřitelně lepším výsledkům. Co se týče léků, tam se situace příliš nezměnila. Nic není zatím tak účinné, aby se mohlo říct, že máme lék na covid. To platí i o remdesiviru. Neviděl jsem poslední data, ale první čísla, která byla k dispozici, ukazovala poměrně malý efekt. Je tam sice reálný a dobrý účinek, ale nic dramatického. Bohužel.
Mluvil jste o tom, že v zásadě neměnný epidemiologický konsensus modifikuje politika. Jak do něj přesně vstupuje?
Epidemiologové nejsou ti, kdo nakonec zavádí protipandemická opatření. Jako příklad vlivu politiky nejlépe slouží USA, kde v některých státech nastavují opatření podle toho, co si tamní politická reprezentace myslí, že si přeje populace. Řekl bych, že totéž se děje v posledních týdnech i u nás. Výsledkem je, že i kdybychom teď zavedli ta nejstriktnější opatření, čísla nakažených ještě týdny porostou. Důvod, proč se nezavádějí adekvátní opatření, je přitom možná i ten, že za měsíc jsou volby a voliči ANO nemají protipandemická opatření rádi. To je moje čistá spekulace, ale jinak tomu nerozumím. Pokud máme tisíc nakažených denně, což se za celou dobu nestalo, a politici pořád říkají, že se nic neděje, tak to jinak nedává smysl. Dneska řekl Adam Vojtěch nebo Ladislav Dušek, že Praha je pořád oranžová, nedochází ke komunitnímu přenosu. Ale nejsem si jist, že to mohou s určitostí vědět, neboť minimálně část nakažených podle vlastních vyjádření nestíhají testovat. Na to jim absolutně scházejí kapacity, nemají na to lidi.
Jak to, že je nemají?
Síť hygienických stanic v České republice je minimálně třicet let zanedbaná. V angličtině se hygieně říká public health, veřejné zdraví, což podle mě lépe vystihuje jejich účel a funkci. Je to něco mezi odborným pracovištěm a úřadem a mělo by se jednat o nejdůležitější součást zdravotního systému. Z historie víme, že hygienická opatření zachraňují nejvíc životů, víc než doktoři. Po roce 1989 se instituce, které by měly na veřejné zdraví dbát, zanedbávaly. Nevím, jak to bylo před revolucí, možná se zanedbávaly už před ní. Každopádně taková věc jako současná pandemie vyžaduje nejenom určité počty lidí – především vyžaduje kvalifikované lidi. A ti prostě neexistují, nejde si je vycucat z prstu. Takže když máme tisíc případů denně, ani náhodou není kapacita všechny trasovat. Navíc se s tím už čtyři měsíce nic nedělá. Teď už vůbec nemají šanci, takže začali říkat „budeme dělat jen těžké případy“, což epidemiologicky nedává žádný smysl. Ještě by snad dávalo nějaký smysl trasovat jen symptomatické případy, ale ne jen ty těžké. Je zcela zjevné, že akorát nestíhají a vymýšlí si výmluvy.
V první vlně to nicméně vypadalo, že stát tu základní infrastrukturu má. Zřídil se krizový štáb, nemocnice to zvládly…
Nemocnice ty základní kapacity měly, v tom nebyl problém. Na začátku pandemie hrály hygienické stanice relativně menší roli, řeklo se, že se všechno zavře a že se mají nosit roušky. Nic jiného se neřešilo. Ale ta idea potom byla, že už nebudeme muset zavádět plošná opatření, protože budeme schopni nakažené trasovat a budeme řešit jen lidi, kteří jsou rizikoví. Jenže se ukazuje, že na to prostě kapacity a lidi v Česku nejsou. Na vyhlášení lockdownu nebylo moc lidských kapacit potřeba, ale technicky náročná operace jako chytrá karanténa byla nepřipravená. Kdybychom měli dvacet nakažených denně, tak to ještě hygienici zvládnou, ale když jich je tisíc, jsou bez šance. Musí s každým nakaženým udělat rozhovor, zjistit, s kým byl ve styku a obvolat všechny, se kterými byl v rizikovém kontaktu, a těm nařídit karanténu. Což není v tomto měřítku připravené.
Říkáte, že infrastruktura je zanedbaná desítky let – dalo se tedy vůbec něco stihnout za čtyři měsíce?
Nechci tvrdit, že bylo možné za čtyři měsíce vybudovat strukturu, která byla tak dlouho zanedbávaná. Ale ono se neudělalo vůbec nic. Teď začali říkat, že budeme mít vyškolené mediky a vojáky, ale tohle mohli už čtyři měsíce dělat. Ty věci nevzniknou ze dne na den. Asi nebylo možné za tak krátké období dovést hygienické stanice do ideálního stavu, ale aspoň něco připravit se dalo.
Přesto první vlnu zvládla Česká republika dobře…
Zvládla, ale je to ošemetné. My jsme měli velkou výhodu v tom, že jako země stojíme trošku bokem a zas tolik lidí k nám nejezdí. Itálie nebo Francie byly o tři nebo čtyři týdny napřed. Díky tomu jsme měli možnost zarazit šíření viru ještě včas. Uznávám, že Babiš to zvládnul a vláda se v té chvíli zachovala v rámci možností dobře. Od té doby ale nedělala dobře už skoro nic. Viděli jsme různé epidemiology, jak přicházejí a odcházejí, což taky ukazuje určitou nekompetenci a neochotu vlády budovat kvalitní struktury, které by dostaly možnosti rozhodovat a nebylo by to tak nahodilé.
Místy zmatečné chování politiků, ale často i expertů vede u mnoha lidí k tomu, že už vládě ani vědcům ohledně covidu zkrátka nevěří.
Chápu lidi, že tomu přestávají nebo už úplně přestali věřit. Na jednu stranu se říká, dávejte bacha, noste roušky, a na druhou stranu Babiš říká, že je to chřipka, a že se nemusíme bát. I Dušek je schopný napsat větu jako „nemusíme se ničeho bát, pokud nedojde ke komunitnímu přenosu“. Máme se tedy bát, nebo nemáme? Pak se není vůbec co divit, že ztrácejí veškerou důvěru. Druhá věc, která zásadně podlamuje důvěru veřejnosti, jsou lidé, kteří vypadají jako experti, ale v dané věci experti nejsou. Jsou to často lékaři, kteří se tomu tématu nijak nevěnují, a přesto rádi v médiích říkají, co si o tom myslí. Málokdo přitom rozlišuje mezi různými specializacemi lékařů a většina lidí si nejspíš řekne, je to doktor, ten o tom musí něco vědět. Jenže nemusí. Nechci ale přispívat k nedůvěře k expertům, protože pokud o ni přijdeme, nemáme nic. Profesor medicíny je ale pořád profesor medicíny a měl by na to pamatovat, i když se z něj stane celebrita zvyklá se v televizi vyjadřovat úplně ke všemu. Když pak tito televizní doktoři říkají něco, co není pravda, podrývají tím důvěru v medicínu jako celek. Krok ke konspirační teorii je pak úplně pochopitelný.
Ale nedůvěra v případě covidu asi není způsobená jen lékaři-celebritami…
Velké chyby dělá i vláda. Od začátku si myslím, že v týmu měli být i antropologové nebo mediální experti, kteří by pomohli téma komunikovat tak, aby ho společnost přijala s co největší důvěrou.
To slyším poprvé, že někdo říká, že tato vláda nemá mediální experty.
Nemám na mysli mediální experty, kteří zajišťují, aby Babiš vypadal jako ten nejlepší. Nejde o PR experty, kteří spíš zamlžují, ale naopak o komunikační experty, kteří by uměli citlivě sdělit důležité věci. Mohli by tam sedět sociální vědci, kteří řeknou, že něco lidi naštve, něco je povzbudí a podobně. Chyběli tam lidi, kteří by nad touto rovinou problému přemýšleli. Někteří sice rozumějí virovým onemocněním, ale komunikovat často skutečně neumí. Dobrý příklad pro nás může být Německo, kde jsou celou dobu experti z Institutu Roberta Kocha, který nemá žádné politické projevy. Vždycky jen řekne, věci se mají takto a takto, proto z těchto důvodů uděláme toto a toto. To vysvětlení, že se nějaké opatření zavádí „z těchto důvodů“, mi u nás hrozně chybí.
Myslíte, že může vláda získat důvěru veřejnosti ohledně covidu zpět?
Zatímco v první vlně opatření lidi dobrovolně všechno dodržovali a nepotřebovali, aby jim policajti nasazovali roušky, tak teď se obávám, že to bude úplně obráceně. Bude se muset vynucovat, aby se nosily roušky a zavíraly hospody. Důvěru už vláda ztratila.