Ilustrace The People Speak!, Flickr, Creative Commons, CC BY-NC 2.0
Nedávné odstoupení amerických sportovkyň z olympijských her z důvodu obav o vlastní duševní zdraví vyvolalo opět řadu komentářů týkajících se psychického rozpoložení. Znovu jsme se tak kupříkladu mohli dočíst, že duševní zdraví je něco jako zlomená noha: když je „zlomené“, jdeme k doktorovi. Je to však právě tento zjednodušený, příznačně pokulhávající narativ, který zplošťuje potřebnou celospolečenskou diskusi o duševním zdraví na soubor zaručených receptů a tipů, jak být duševně fit. Duševní zdraví, jemuž je aktuálně výrazně více věnována pozornost i díky pandemii, která pro řadu lidí znamenala mezní, často až psychospirituální zkušenost, se však podobným snahám o vlastní zpřehlednění intenzivně brání: na rozdíl od nohy, která je buďto zlomená, či nezlomená, přinášejí totiž diskuse o něm až bolestné množství proměnných. Pocity duševně nemocného se v nich střetávají s odborným posudkem, systémová pravidla si nevědí rady s individuálním přístupem a pohledy na šíři a intenzitu medikace se liší i napříč odborníky.
A ani sebelepší odborné služby nebudou fungovat, když se lidé budou cítit stigmatizováni a neinformováni.
Přesvědčili se o tom i účastníci setkání Minuty duše, které s cílem podrobit kritické reflexi probíhající reformu psychiatrie uspořádala koncem června v Praze Asociace komunitních služeb.
Menší obložnost, více vztahů
O tom, že s českou psychiatrií, stojící hlavně na pevných základech velkých psychiatrických nemocnic, je potřeba něco dělat, rokovali zakladatelé neziskových organizací intenzivně již v devadesátých letech. Až na podzim 2013 byly však jejich snahy o „lidštější“ přístup k pacientům vyslyšeny a tehdejší ministr zdravotnictví Martin Holcát podepsal strategický plán reformy, jehož cílem v první fázi bylo vybudování tří desítek Center duševního zdraví (CDZ). Právě ta by se měla stát novými pilíři celého systému, právě v těch byste se měli ocitnout (či spíše na ně narazit) v případě rozvíjejícího se vážného duševního onemocnění. Postupný rozkvět těchto center napříč celým Českem by pak měl přirozeně vést ke zmenšení „obložnosti“ (počtu lůžek) v psychiatrických nemocnicích.
Na to, jak reforma začala, vzpomíná hned zkraje komorního setkání zhruba desítky lidí Pavel Novák, zakladatel Fokusu a aktuálně regionální koordinátor reformy psychiatrie pro Prahu: „V osmdesátých letech jsem pracoval asi čtyři roky v Kosmonosích v blázinci, to byl pro mě start, co se týče duševního zdraví. Tam byli lidi evidentně předávkovaní, oči měli nahoru, slinili, pokoje byly pro deset až patnáct lidí, žádný moc veliký respekt, s tím ten systém vůbec nepracoval. Bylo tam pár lidí kolem Dariny Kocábové, kteří se chovali lidsky, empaticky, ale jinak byl ten systém děsivý. Přes den se zamykaly ložnice… To byl pro mě start reformy. Když jsme po revoluci zakládali Fokus, nešlo o žádnou hierarchii, ale opravdu o lidi.“
Novákův příběh se až nápadně podobá příběhu o italském zázraku, který mezi proreformními nadšenci v oblasti duševního zdraví koluje jako jakýsi biblický epos. Vypráví o psychiatru Franku Basagliovi, který byl v sedmdesátých letech minulého století svědkem tak otřesných podmínek v péči o duševně nemocné, že se rozhodl psychiatrické nemocnice (blázince) v Itálii jednoduše zrušit. To se mu, po několikaleté legislativní bitvě a přesvědčování veřejnosti, skutečně povedlo. O italském zázraku vypráví skvělý dvoudílný film Bylo jednou jedno město bláznů (mimochodem s titulky dostupný na stránkách plzeňské organizace Ledovec) a Basaglia platí za uznávanou postavu reformních hnutí po celém světě – někteří čeští sociální pracovníci ho zbožňují do té míry, že ho mají vytetovaného na ruce…
V Česku se zatím strhnutí bohnických plotů nechystá, zásadní změny se však minimálně v oblasti legislativy a plánování již dějí: ostatně pokud čtete tyto řádky ve všední den, pak právě teď na psychiatrické reformě pracuje několik stovek zaměstnanců ministerstva zdravotnictví. Během rozsáhlého přenastavení procesů a zvyků dochází přitom ke střetu zavedené institucionální formy péče s představami sociálních pracovníků z komunitních organizací, kteří se zpravidla v rámci reformy snaží protlačit a přivést k životu postupy, jež fungují v zahraničí – obecně ty, které člověku s duševním onemocněním poskytnou natolik vysokou míru podpory, že není nutná dlouhodobá hospitalizace.
Dějištěm konfliktu mezi sociálními pracovníky a doktory jsou zmíněná Centra duševního zdraví, kde se společným obrušováním hran hledá a ladí společný přístup k jednotlivým klientům. Obě strany zpravidla mluví o vzájemné inspiraci, zároveň ale nezastírají, že být součástí multidisciplinárního týmu (tým CDZ se skládá z psychiatrů, sociálních pracovníků, psychologů i peerů – lidí z vlastní zkušeností s duševním onemocněním), tedy stát v první linii tuzemské psychiatrické revoluce, bývá náročné. Frustraci jako nutnou daň za přípravu složitého a často těžkopádného procesu zmiňuje i stávající ředitel Fokusu Petr Hudlička: „Pro mě bylo frustrujících těch prvních pět let, než se to opravdu rozjelo. První CDZ se totiž rozjela až v polovině roku 2019. Až teď mám pocit – jak říkají naši fotbalisté, dokud nevypadnou –, že to máme ve svých rukách. Ale já jsem nezdolný optimista, kterého nepřekvapí, když to dopadne jinak. Mám opravdu dojem, že se dají dělat věci, které péči posouvají o výrazný kus dál.“
To nás na stážích neučili
Optimismus v souvislosti se současným stavem ale nesdílejí všichni. V diskusi na Minutách duše se objevil pojem „ukradená reforma“: moderátor diskuse Jeník Tyl, který má vlastní zkušenost s psychózou, se jím pokusil popsat oblouk, který reforma podle něj opsala: od entuziasmu pracovníků, v jehož středu byl vždy zájem o konkrétního jednotlivce s duševním onemocněním, se reforma proměnila spíše „v byrokracií zatíženou bramboračku… Na diskusích pro veřejnost, kde říkám svůj příběh, často zjišťuji, že se čím dál tím víc dostávám do situace, kdy nejsem nositelem příběhu, ale stávám se indikátorem, který je potřeba vykázat. Nejde o můj příběh, o mou žitou zkušenost, ale hodí se to jako nástroj.“ Spíše pocitové rozladění ze současného stavu postupně zazněl i od ostatních, třeba od sociální pracovnice z další pražské organizace: „Já mám zase pocit, že spoustu věcí pořád kopeme zespoda, ta práce je zase na pár skupinách a na pár jednotlivcích. Měla jsem očekávání, že zakotvení možností bude větší. Jsme určitě dál, ale pořád mám dojem, že něco probíhá na úrovni státu a něco na naší úrovni. Srovnání se zahraničním je nadále prostě děsivé.“
Přizvukuje i další pracovnice Radka a připomíná celou řadu zahraničních stáží, které v uplynulých letech uspořádala i Asociace komunitních služeb. Desítky zaměstnanců z komunitních sociálně zdravotních služeb v oblasti péče o duševní zdraví se při nich podívaly nejen do již zmíněného legendárního italského Terstu, ale třeba i do Nizozemska a dalších zemí, které již mají bolestivé změny v oblasti psychiatrie za sebou. „Já měla od reformy veliké očekávání!“ pokračuje Radka. „My jsme při těch zahraničních návštěvách viděli, jak je to jasný: někomu je blbě, tak mu pomůžeme, aby mu bylo líp. Viděli jsme důkazy a měli jsme návody… Vůbec mě nenapadlo, že by to někdo mohl hnát jiným směrem. Že by se mohlo dít něco jinak. Moje frustrace pramení ze současné doby: systémové nastavení začíná být nelogické, ztrácí se odbornost, už to neřídí lidi, kteří mají prožitek. Naplňují se mechanismy, tabulky, indikátory. Konkurenční boj, bože! To tam nemá co dělat – to nás na těch stážích neučili…“
Při srovnání České republiky se zahraničím se debata nevyhne ani takzvanému Neklidu, pavilonu 27 v pražské psychiatrické nemocnici Bohnice, zaměřeném na akutní péči. Byly to právě samotnými pacienty zveřejněné zkušenosti z Neklidu, které v minulých letech vyprovokovaly v médiích jednu z mála diskusí o reformě psychiatrie. Kritizované praktiky bohnických zaměstnanců, podle výpovědí pacientů značně necitlivé a postrádající respekt, jsou totiž jádrem toho, o čem by reforma měla být: klíčová je změna přístupu. Že jde o téma živé, dokázala debata, která se na Minutách duše následně rozběhla a kterou svou zkušeností rozproudil sám moderátor: „Já mám zkušenosti s pavilonem 27 – jsou hustý, děsivý, zároveň ale vím, že můj stav tomu odpovídal a tamní péče mi pomohla. Nevím, do jaké míry by se můj stav dal zvládnout jiným způsobem. Ten zážitek byl silný a důležitý, prošel jsem určitou zkušeností a myslím, že jsem ji zvládl. Já si jinou péči představit nedovedu.“ Že představy a vize toho, jakou péči bychom mohli mít, potřebujeme jako veřejnost slyšet mnohem hlasitěji a důrazněji, dokazuje následná reakce Radky: „My jsme to právě v Terstu viděli! Jde to jinak: s otevřenými dveřmi a pouhými šesti emergency lůžky pro čtvrt milionu lidí. Je to přístup postavený na filosofii, že krizí musíte projít v bezpečí.“
Destigmatizace a deinstitucionalizace
Český přístup k pacientům v akutní fázi duševního onemocnění, podle některých stále spíše represivní, dobře ilustruje obavy z budoucího reformního směřování. Zdá se totiž, že reforma, kterou doslova ze země vydupaly komunitní organizace i díky usilovnému zahraničnímu síťování, na sebe pod taktovkou státu bere podobu rychle se rozjíždějícího vlaku, z nějž však vzletné vize spíše vyskakují, a naopak se v něm pohodlně usazují jednoduchá řešení a recepty v duchu „zlomených noh“.
Dobře to dokresluje například nedávné žehrání nad nedostatkem dětských psychiatrů. Přestože se o kritických číslech vědělo již dlouho, problém vyplul na povrch až během pandemie, kdy se obecně začalo o duševním zdraví více mluvit. V následné sborovém volání „Potřebujeme více dětských psychiatrů!“ zcela zanikl fakt, že v Česku prakticky neprobíhá žádná koordinovaná prevence v oblasti duševního zdraví. Obdobnou absencí mezioborové provázanosti trpí také destigmatizace, která spolu s obtížně vyslovitelnou deinstitucionalizací vytváří lingvistickou bariéru, úspěšně oddělující veřejnost od jakéhokoli povědomí o reformě psychiatrie.
Přitom jsou to všechno kousky jedné skládačky: nelze dělat kvalitní prevenci bez destigmatizace a dostupné návazné péče (nejen psychiatrické). Podobně destigmatizace nebude účinná, pokud nebude obsahovat preventivní prvky a nebude na ni navazovat dostupná síť odborných služeb. A ani sebelepší odborné služby nebudou fungovat, když se lidé budou cítit stigmatizováni a neinformováni. Současný paradoxní stav v diskusi dobře popisuje Radka: „Zajímavé je, že většina z nás má pozitivní zkušenost s někým, kdo má duševní onemocnění. Ale každý jednotlivec ji považuje za unikátní. Zatímco zprávu jednou za tři roky v médiích, že schizofrenik vraždil, považují za normu. Je hrozně zvláštní, že to je takto otočené. Pozitivní zkušenost považuje každý za výjimečnou situaci.“
Odpor proti reformě u nás zbytněl
Určitou skepsi ohledně dalšího vývoje v průběhu diskuse nepotlačí ani zpočátku spíše nadšený Novák. „Center duševního zdraví je třicet, to se povedlo, teď se v další fázi se cílí na sto. A je otázka, kdo reformu ponese dál a jakým způsobem. Cítím, že jdeme ke stejnému střetu, k jakému jsme šli na začátku. Jediné, co pomůže, je lavina – zapojení institucí, které budou říkat, že to je důležité.“
Ale které instituce by měly na systémově kvalitní péči o duševní zdraví tlačit? Jak se všichni shodují, silné pacientské hnutí, které bývá obvyklé v zahraničí, v Česku chybí. Peerů, tedy lidí se zkušeností, sice přibývá, ale o silném hlasu také nemůže být řeč. Pokud se někomu na poli duševního zdraví skutečně daří, jsou to koučové, které si veřejnost úspěšně plete s psychoterapeuty, či projekty typu Terap.io (portál pro online terapie), do něhož nedávno investovala finanční skupina Milton. Péče o duševní zdraví se stala trendem, finanční příležitostí i vděčným námětem pro rozjuchané instagramové grafické návody – palčivým otázkám, jak systém naloží s těmi, které vážné duševní onemocnění srazí na dno, se přitom úspěšně vyhýbáme.
Ke konci diskuse si ironický popis českého přístupu neodpustí ani Novák. „Ve všech zemích, kde proběhl proces změny péče o duševní zdraví, byl nějaký odpor – systém se vždycky brání změně. Akorát u nás tento odpor nějak zbytněl. Když se v Itálii Basaglia rozhodl nemocnici zrušit, její funkce za pár let skončila. Zůstalo tam pár lidí, kteří byli hospitalizovaní, ale byli schopní dát tomu ten drive. To my prostě nejsme.“ Popis svého letitého úsilí v oblasti péče o duševní zdraví ale uzavírá optimisticky: „Ano, věci se začaly dít až někdy v roce 2018. Ale je důležité říct, že se povedly. Dneska jsme byli na pojišťovně a k žádnému blokování financování CDZ nedochází – domluva funguje. A povedlo se toho mnohem víc: ještě nedávno Praha vyvážela své občany třeba až 120 kilometrů do domovů se zvláštním režimem. A teď běží transformační projekt, v rámci něhož se už asi dvacet lidí mohlo ze Svojšic vrátit do Prahy do nějaké individualizované služby. To jsou dobré signály, že to úsilí teď konečně nesou i instituce.“
Do pozitivnějších tónů strhává diskusi v závěru i pracovnice z Prahy 8, když mluví o úspěšném propojování opatrovníků s komunitními službami, které je plné „otevřené spolupráce“. Vzpomínán je i zásadní reformní zářez z Chrudimska, kde hrad Rychmburk po sedmdesáti letech přestal sloužit jako ústav pro lidi s chronickým duševním onemocněním – lidé se z něj přestěhovali do komunitních domů v okolí a hrad od letošního léta opět plní funkci historické památky.
Kolik dalších Rychmburků nás v dalších letech čeká, je však otázka. Minuty duše, na které chce Asociace komunitních služeb navázat dalšími podobnými setkáními, ukázaly, že reforma psychiatrie by si zasloužila mnohem intenzivnější debatu a větší pozornost veřejnosti, než jaké se jí dosud dostává. Jednotkou ve statistikách obložnosti psychiatrických nemocnic se totiž může stát kdokoli z nás či našich blízkých a se zjednodušujícími slogany typu „Duševní zdraví je jako zlomená noha“ si zkrátka nevystačíme.
Autor je scenárista, pracuje v neziskovém sektoru.