Foto vperemen.com
Každý budeme mít nakonec trochu jinou finální vzpomínku na „první rok s koronou“. Mně uvízl obraz z březnového začátku první vlny epidemie. Tehdy byl koronavirus pro většinu Čechů zatím stále jen strašákem z druhé polokoule, kterého znali pouze z čínského vládního mlžení, a neurčitým katalyzátorem rozkladu italského zdravotnictví. Moje zkušenosti byly převážně z dobrovolnické výpomoci v době, kdy provoz některých zdravotnických zařízení ohrožovaly první nárazy karantén zaměstnanců.
Provizorní infekční oddělení vytvořené z jednoho úseku léčebny dlouhodobě nemocných. Noční směna absolvovaná v komicky krátkém protiinfekčním obleku (větší v prvních várkách nedodali), hrany respirátoru tlačící do obličeje, gauč v sanitářské šatně, kde po zajištění péče o všechny pacienty může člověk na chvíli přivřít oči do polospánku. Z jednotlivých pokojů slyšíte kašlající pacienty. V hlavě není ani tak strach, spíš nejistota, marnost a různé varianty otázky „proč?“. První úmrtí spojená s koronavirem vám doslova projdou pod rukama, protože pohřební služba se neznámého viru bojí natolik, že na vaše oddělení odmítne přijít.
Podle proděkana 3. LF UK vygenerují fakulty ročně nanejvýš dva absolventy se zájmem vykonávat obor hygiena a epidemiologie, přičemž jen pro zajištění aktuálních stavů lékařů v tomto odvětví by jich bylo potřeba násobně víc.
Bilancovat náš střet s koronavirem v době, kdy se nezadržitelně řítíme po děsivé epidemiologické křivce nahoru, by bylo mírně řečeno naivní. Politická debata se aktuálně stočila do roviny, kdy se polemizuje pouze o tom, zda měla být záchranná ruční brzda v podobě zastavení ekonomiky použita ve chvíli, kdy bylo české zdravotnictví od střetu s kolapsem o něco málo vzdálenější než nyní, nebo je na ni stále ještě čas. Bez vize se však k lepší budoucnosti nedostaneme. Ale popořádku.
Když studenti tahají trn z paty
Zdravotnická výpomoc studentů medicíny a sociálních oborů vysokých škol během jarní vlny koronaviru zanechala všeobecně dobrý dojem a prohloubila pocit, že Češi u šicích strojů epidemii zvládli levou zadní a s úsměvem na rtech. Když jsem se dotazoval studentských koordinátorů, kteří ji ve spolupráci s jednotlivými nemocnicemi zajišťovali, co chtějí akcentovat při jednání s vládou a autoritami, opakovaly se varianty odpovědi: „Ať to nechají na nás. Plošná pracovní povinnost pro mediky je hloupost.“
Skok sedm měsíců dopředu: druhá vlna začíná tvrdě dopadat na zdravotnický systém a ministr zdravotnictví Prymula na tiskové konferenci říká, že „aktivoval mediky“, kteří mají státu pomoci tahat virový trn z paty. Plošná pracovní povinnost okamžitě budí mezi studenty rozpaky. Ne snad proto, že by se chtěli vyhnout práci. Už z jarního období si ale živě pamatují mix pracovního vytížení, distanční výuky a totální absence organizace ze strany škol. Ministr tímto slíbil zdravotnickému systému tisícovky nových pracovníků bez toho, aby jim poskytl jakékoliv oficiální organizační zázemí pro začlenění do pracovního procesu. Jen tímto příslibem nepřímo pověřil koordinátory studentů, často z řad zástupců akademických senátů. Akademické senáty se tak staly prodlouženou rukou vedení lékařských fakult a nikoliv tím, čím by měly být – „odborovou organizací“ vyjednávající pro své studenty ty nejlepší podmínky ke studiu, bez ohledu na závažnost situace za zdmi fakult.
Zdá se vám, že za dané situace jsou to malicherné stížnosti? Studenti medicíny si většinou hluboce uvědomují závažnost situace a vědí, že musí upozadit své priority. Současný podivný stav ale vypovídá o myšlenkovém nastavení systému, kam lékařské fakulty a střední zdravotnické školy dodávají další pracovní síly. Absurditu současného stavu dokládá strohý e-mail, který v pátek dostali studenti Univerzity Karlovy (včetně mě) zasažení pracovní povinností. „Předali jsme vaše personálie krajským úřadům. Počítejte s tím, že vás osloví. Rozsah práce bude stanoven pracovním příkazem.“ Univerzita pokrčila rameny nad výukou studentů, umyla si ruce nad jejich pracovními podmínkami a rozhodování o jejich osudu ponechala krajským úředníkům. Zohlední tito úřednici, že spousta studentů již nyní vykonává aktuálně potřebné činnosti za podmínek, které si sami zvolili, nebo bude probíhat bezohledné lepení děr?
Epidemiologie se nevyplácí
Zaprvé chybí jakákoliv koncepce fungování zdravotnictví v krizovém stavu. To se přihodilo hlavně kvůli dlouhodobému zanedbávání systémů prevence a veřejného zdraví obyvatelstva. Lokální hygienické stanice byly v minulých letech ve víru privatizace zdravotnického systému snadným terčem. Jejich personální a finanční podhodnocenost – kterou navíc nemůže rychle doplnit libovolná personální rezerva – postavila Česko už v létě před nesplnitelný úkol. Jak mohou pracovníci hygienických stanic exaktně varovat před druhou vlnou, když jsou data nevyhnutelně zkreslena jejich reálnými fyzickými možnostmi? Už v pandemicky klidném létě se na hygienách kupily nedotrasované kontakty nakažených – a těžko si pak představit situaci současnou, kdy členitost struktury epidemie s každým případem exponenciálně vzrůstá.
Prezentace trasování jakožto relativně příjemné, obstojně placené brigády na letní prázdniny mezi semestry, byla ze strany státu naprosto minimální. Navzdory tvrzením tehdejšího ministra Adama Vojtěcha rostly kapacity jen zanedbatelně. Studenti mají jen velmi nízkou motivaci začlenit se do systému veřejného zdraví. Podle proděkana 3. LF UK Pavla Dlouhého vygenerují fakulty ročně nanejvýš dva absolventy se zájmem vykonávat obor hygiena a epidemiologie, přičemž jen pro zajištění aktuálních stavů lékařů v tomto odvětví by jich bylo potřeba násobně víc. Hygiena a epidemiologie jsou tak mezi lékařskými obory ošklivými káčátky, která mají v očích studentů k naplnění požadavku „adekvátní peníze za adekvátní práci“ mnohem dál než jiné, i tak podhodnocené medicínské obory.
Povaha práce lékaře-hygienika odpovídá spíš práci v administrativě. A ještě k tomu není ani dobře ohodnocená. Během mého setkání s jednou ze špiček naší medicíny padl dotaz, proč vlastně nejsou na obecné odlehčení administrativní činnosti v českých nemocnicích najímáni nezdravotničtí administrativní asistenti. Odpovědí bylo suché konstatování: „Protože se už víc vyplatí najmout dalšího mladého doktora. Sekretářka by administrativu za takové peníze nedělala.“ O celkové obrovské vytíženosti nastupujících lékařů pak svědčí statistika Sekce mladých lékařů ČLK, ze které vyplynulo, že polovina mladých lékařů stráví týdně v práci více než šedesát hodin a sedm procent z nich dokonce sedmdesát a více hodin.
Nestrašme Itálií, nestačí to
Navzdory dlouhodobě nepřívětivým podmínkám pro vykonávání svých profesí jsou naši zdravotníci stále prakticky neochvějnou jistotou. Můžeme tleskat, deklarovat podporu, ale pro zdravotníky by teď mohla být pomocí především určitá forma celospolečenské jistoty. Zdravotníci vědí, čemu jsou vystaveni, usilovně pracují a v dané chvíli jim žádná spekulace o prováhaných záchranných brzdách už síly nepřidá. Důležitá je ale atmosféra ve společnosti. Zejména pak individuální odpovědnost jednotlivců tváří v tvář vážnosti situace a představa, že její zlepšení do budoucna stále ještě někoho zajímá, a to nejen v rovině planých slibů.
Kvalita celkové péče bude nyní nevyhnutelně klesat a vzdalovat se od ideálu pacientocentrické medicíny. Nikoliv však kvůli nedostatečnému nasazení zdravotnického personálu, ale kvůli dlouhodobému strádání tohoto sektoru. Průběh epidemie v naší zemi není jen sbírkou epidemiologických dat, ale i indikátorem hlubokých děr ve zdravotnickém systému a neschopnosti státu komunikovat témata související se zdravím.
Pojďme se bavit o Itálii. Ta se v našem veřejném prostoru stala synonymem pro destrukci a rozklad zdravotnického systému a v tuto chvíli za celý průběh epidemie napočítala 36 tisíc mrtvých. Děsivé číslo? V desetimilionové České republice by tento „italský scénář“ odpovídal šesti tisícům zemřelých. Podle jednoho (podle aktuálního reprodukčního čísla nakažených nejpravděpodobnějšího) ze scénářů profesora Duška z Ústavu zdravotnických informací a statistiky lze předpokládat jen za říjen zhruba 1100–1500 úmrtí způsobených koronavirem a dalších 100 mrtvých každý den. Na proporcionální dostižení Itálie v této smutné statistice už nám 1. listopadu bude stačit pouhých 40 dní.
České zdravotnictví až za Bulharskem
Medializace Itálie jako obrovského selhání je tak jen taktickým odváděním pozornosti od jádra problému, který je opět způsoben systémovými nedostatky. Sami totiž vstupujeme do boje s epidemií neadekvátně vybaveni, a to jak kvalitativně (podmínkami zaměstnanců a robustností systému), tak kvantitativně (samotnými kapacitami pro péči). Podle dat Economic Research Institute je medián platu italského lékaře (i s korekcemi koronavirové krize) minimálně 116 tisíc Kč. To je více než dvojnásobek oproti jeho českému kolegovi. Podobně to pak vypadá i u ostatních zdravotnických profesí. Krizí pokořená Itálie na svůj zdravotnický systém vynakládá 8,7 procenta svého hrubého domácího produktu. To je sice méně než průměr zemí OECD (téměř 10 procent), ale stále více než českých 8,1 procenta, což nás řadí i za takové zdravotnické „velikány“, jako je Řecko nebo Bulharsko. Mimochodem, dvacet let starý výzkum světové zdravotnické organizace WHO dokonce Itálii umístil na druhé místo žebříčku zemí s nejlépe rozvinutým zdravotnictvím.
Těžko podle takto starých dat posuzovat kondici italského zdravotnictví, zvlášť když od té doby prošlo drastickými organizačními kotrmelci. Systém byl rozdroben do jednotlivých regionů, které nebyly schopny koordinovaně zasahovat. A zároveň došlo k nárůstu privatizace zdravotnického sektoru. Prestižní odborný časopis The Lancet označil kromě podfinancovanosti, špatné personální politiky a neschopnosti vykonávat systémová opatření za jednu z hlavních příčin hluboké krize italského zdravotnictví také neschopnost spolupráce a fungování soukromého sektoru mimo institucionální rámec. Krizi se nakonec podařilo stabilizovat masivními investicemi a obrovskými náborovými kampaněmi na chybějící místa zdravotníků.
V porovnání s českými systémovými daty ale vypadá „scénář Itálie“ stále jako Danteho Inferno, zatímco česká situace připomíná spíš snahu Františka Ringo Čecha přemalovat obrazy Hieronyma Bosche černou voskovkou na pivní podtácek. Nelichotivý a stále omílaný obraz ostatních zasažených zemí se stala vítanou berličkou špiček státu pro odvedení pozornosti od našich vlastních problémů, na které odborníci z oboru upozorňují dlouhá léta.
Každý narušený sektor hledá spásu v šedé zóně
Odvracení se od expertních názorů požadujících razantní posílení veřejného zdravotnictví je při současné mediální expozici „mluvících hlav“ ještě markantnější. Aktuální, nezvykle krotký projev prezidenta Miloše Zemana ocenila i liberální bublina, protože v podstatě obsahoval jen nabádání k nutnosti nošení roušek a vymezil se proti kontroverzním osobnostem posledních měsíců. Zeman se v něm ohradil proti „antirouškařům, kardiologům a zubařům“, které postavil na stejnou úroveň jako zpěváky sdílející konspirační teorie o celosvětových spiknutích. Poznámka zcela zřejmě namířená proti konkrétním bagatelizátorům epidemie (stomatologovi Šmuclerovi a kardiologovi Pirkovi) má tak ještě jeden rozměr, v jehož užívání je zrovna Miloš Zeman mistr. Mediální prostor znedůvěryhodňovaný tím, že poskytuje prostor tmářům a šarlatánům, pro běžného člověka prezident přiotráví ještě tím, že za škůdce pro jistotu označí všechny experty z daného oboru. Kde pak brát důvěru v systém a proč věřit v pozitivní snahy o jeho reformy, když je veřejná debata přesycena přeexponovanými figurkami a burcováním „selského rozumu“ proti jakýmkoliv odborným datům? Viníkem všeho špatného se pak (v tomto případě mírnou oklikou) stává lékař.
Je velmi jednoduché v debatě o českém zdravotnictví ztratit nit a propadnout skepsi. Proč mají v zemi s velmi oceňovanou teoretickou přípravou zdravotníků trpět za chyby klinického systému dlouhodobě neudržitelným pracovním vytížením samotní zdravotníci? Neférovým přístupem státu nicméně trpí nejvíc pacienti, což je v době koronavirové krize evidentní. Bohužel jsem za období od března do října byl svědkem mnoha pochybení. Nikoliv přímo lidských, ale systémem podmíněných, takže svým způsobem vyhnutelných. Nedostatečné kapacity? Přijímat musíme, kamkoliv. Aha, on je ten přeložený pacient pozitivní a má přijít na pokoj s dvěma negativními? No co se dá dělat, na ulici ho nenecháme. Diskriminace na základě rozdílných možností pacientů byla zřejmá už v „období míru“, teď může být obohacena o zcela existenční rovinu, kde se bude muset hrát o každý ventilátor a dávku remdesiviru. „Jen hloupý člověk si může myslet, že pacient, který přijede do nemocnice v autě za dva miliony korun, se postaví do řady s těmi, kteří tam přijeli tramvají,“ zní citát jednoho z nejznámějších a nejexponovanějších českých lékařů. Navzdory záměru autora vymezit se proti rovnostářskému zdravotnictví omylem potvrzuje fakt, že každý narušený sektor hledá spásu v šedé zóně, kterou v současné době představuje úplatkářství.
Pacient musí být pro stát vždy prioritou a zajištění kvalitních materiálních a personálních podmínek pro péči o něj musí být samozřejmostí, nezávislou na vnějších okolnostech. Řešení není rychlé a populisticky atraktivní. Spočívá v odklonu od dogmatu ústavní péče směrem k lidsky přívětivějším a v důsledku i levnějším formám péče personalizované, v důrazu na preventivní medicínu, v preferování dat namísto dojmů v mediálně atraktivních otázkách současné medicíny. Jsou to všechno drobné kroky k lepší budoucnosti, která navzdory koronavirové krizi zcela jistě přijde a my do ní musíme vstoupit s jasnými cíli. Ať už si na první epidemii odneseme jakoukoliv vzpomínku.
Autor je student medicíny.