Větu „léčba jako prevence“ ve spojení s HIV jste možná zahlédli na nějakém zahraničním webu, v českém prostředí patří PrEP neboli pre-expoziční profylaxe k nesplněným snům českých HIV aktivistů. O prokázané spolehlivosti PrEPu, přístupu uživatelů v zahraničí a o překážkách bránících zavedení PrEP v ČR jsme si povídali s Michaelem Jettmarem a Terezou Zvolskou ze vznikajícího spolku Sestry věčné radosti.
Co je PrEP?
Michael Jettmar: Zkratka PrEP znamená pre-expoziční profylaxe, úplně jednoduše tedy „předléčení“. Jedná se o preventivní užívání anti-retrovirových léků (ARV), tedy léků, které užívají HIV pozitivní. U nenakažených zamezují nákaze virem HIV.
Někteří autoři hovoří ve spojitosti s PrEP o „revoluci“, především v životě homosexuálních mužů, kteří jsou vystaveni zvýšenému riziku nákazy HIV. Je tomu skutečně tak?
MJ: Jedná se o lék určený pro lidi, kteří jsou vystaveni vysokému riziku nákazy HIV. PrEP je určen k pravidelnému užívání – jedna tableta denně – a ideálně by měl být kombinován s jinými způsoby prevence, například kondomem. Když jsem o tom slyšel poprvé, měl jsem pochyby, ale výsledky v zemích, kde už je PrEP rozšířený, mluví jasně – počet nově nakažených výrazně klesl.
Tereza Zvolská: Osobně PrEP jako revoluci vnímám. Podle dosavadních výzkumů funguje s téměř stoprocentní účinností. Jeho uživatelé navíc popisují, že přestávají cítit určité vnitřní stigma, které mají spojené s bariérovou ochranou. Občas je svou revolučností přirovnáván k antikoncepční pilulce, která rovněž měla zásadní vliv na sexuální osvobození.
Přirovnání k antikoncepci použil v nedávném článku i šéfredaktor britského časopisu Attitude. Píše v něm, že PrEP může osvobodit homosexuální muže od strachu ze sexu a nákazy, stejně tak jako kdysi antikoncepční pilulka osvobodila ženy od strachu z nechtěného těhotenství.
MJ: Nejsem si jistý, zda ta paralela úplně funguje. Profylaxe má na rozdíl od antikoncepce životy zachraňovat, takže má úplně jiný etický rozměr. Žena navíc účinek antikoncepce vnímá jinak než muž.
Česká mentalita řešení problematiky HIV vůbec nepomáhá. Když tu jde někdo na test, cítí se skoro ponížený, není to chápáno tak, že pečuje o své zdraví. Vzniká tím velké stigma.
TZ: Souhlasím s Michaelem, že je to komplikované přirovnání, ale za daných okolností může fungovat jako nosný argument, zvláště nyní, ve fázi vyjednávání se zdravotnickým establishmentem. Aktuálně existují napříč Evropou snahy, aby byl lék ve formě profylaxe dostupný, nebo alespoň částečně hrazený ze zdravotního pojištění. Na začátku července dokonce Evropský parlament přijal usnesení volající po zpřístupnění PrEPu po celé Evropě a zahrnující také témata, jako je boj proti stigmatu spojeného s HIV/AIDS a podpora vzdělávání a zvyšování povědomí o nemoci.
PrEP je nicméně považován za kontroverzní, a to občas i v rámci samotné gay komunity. Proč?
MJ: Kontroverzní je především představa, že by lidé měli dostávat preventivní léčbu, protože jejich způsob života je rizikový. Myslím, že v Česku je s tím vůbec problém. Například je ve společnosti málo pochopení pro to, proč by uživatelky a uživatelé injekčních drog měli dostávat čisté stříkačky – stále tu není povědomí o tom, že to má pozitivní dopad na veřejné zdraví. V případě PrEPu by střízlivý názor měl být, že jde o způsob, jak snížit celkový počet nakažených HIV.
TZ: Ze strany zdravotníků a odborné veřejnosti často zaznívá argument, že preventivní léčba HIV bude podporovat promiskuitní chování. Nedávno vyšel rozhovor, kde místní dermatovenerologové například tvrdili, že „pacienti (!) mají víc času na sexuální aktivity“, jelikož se natolik zkvalitnila léčba HIV. Tento typ argumentů však jen odvádí pozornost od potřebných preventivních opatření a podílí se na stigmatizaci HIV+ osob, přičemž se ještě stihne strefovat do místní gay komunity. To by mělo být nepřípustné.
MJ: Ztrácí se tu podstatná věc, tedy že by se nemělo hledět na to, jak někdo žije, ale na to, že vůbec může žít.
Nemůžeme se na to podívat z ekonomického hlediska? Nebylo by výhodnější hradit ze zdravotního pojištění profylaxi, než pak celoživotní léčbu?
TZ: Mně to přijde logické, ale je zjevné, že místní odborníci, respektive lidé, na kterých při rozhodování záleží, na to prostě nechtějí slyšet, pořád v tom vidí určitý nadstandard. Občas se setkávám s názorem, že „to ti gayové budou mít víc než ti normální“. Je namístě položit si otázku, jak by to vypadalo, kdyby bylo v Česku otestováno mnohem více lidí a ukázalo by se, že ve statistikách rovněž výrazně figurují i heterosexuálové. Myslím, že situace by byla odlišná ve chvíli, kdy by vyšlo najevo, že se jedná o společensky širší problém, který se netýká jen skupiny definované jako menšina.
Je tedy PrEP dostupný v Čechách?
MJ: Není. Ani to není legislativně možné.
To znamená, že ho nelze ani koupit v zahraničí a přivézt sem?
TZ: Nelze. V Česku je sice dostupná Truvada, tedy lék, který se zároveň užívá jako PrEP i k léčbě už nakažených, ale nemůže zde být legálně podávaná jako prevence.
MJ: Nicméně PrEP se celosvětově stává dostupnějším. V Británii už je k dispozici generikum, které jsme zkoušeli přivézt sem, ale bohužel by to bylo protizákonné. Brzy bude generikum dostupné i ve Spojených státech. Ve Skotsku je dokonce PrEP zdarma. Přitom je to paradox, jelikož PrEP vynalezl český chemik Antonín Holý. V den jeho úmrtí americké úřady schválily užívání Truvady jako pre-expoziční profylaxi.
Jsou s užíváním PrEPu spojená nějaká zdravotní rizika nebo vedlejší účinky?
MJ: V nedávné studii se ukázalo, že se jedná o skutečně velmi bezpečný přípravek, dokonce stejně bezpečný jako aspirin. Samozřejmě veškerá profylaktika mají nežádoucí účinky, je to zátěž pro organismus. Specifickou nevýhodou je to, že pokud nebude dotyčný léky užívat tak, jak má, začne vůči nim, stejně jako HIV pozitivní, být odolný. Může se tedy stát, že kdyby se později nakazil, bude mít vyvinutou rezistenci na léčbu.
TZ: Z tohoto hlediska je obtížné lék hodnotit. Testován sice již nějakou dobu je, navíc se užívá i jako léčba, ale doba, kdy lék jede „naostro“ ve formě PReP, je stále krátká. Mezi možné vedlejší účinky patří řídnutí kostí, hrozí selhání ledvin. Musíme ovšem brát v potaz, že osoby, které Truvadu užívají v zemích, kde je schválena jako profylaxní léčba, chodí pravidelně na lékařské testy. Ty vše opravdu důkladně monitorují, takže závažným problémům lze předejít. Navíc se domnívám, že je-li poskytnuto dostatečné množství informací, mělo by být finální rozhodnutí, zda lék užívat, v rukou každého individuálně.
Jaký by podle vás měl být v Česku další postup?
MJ: Podle mě by správnou cestu představovala masivní osvětová kampaň mezi širokou veřejností, jelikož problémem je už to, že se u nás o PrEPu neví ani v rámci gay komunity, natož pak mezi dalšími lidmi. Když jsem loni v rámci Prague Pride pořádal workshop na téma „Safer Sex“, přišlo mnoho heterosexuálních žen a mužů, kteří o PrEPu v životě neslyšeli. Přitom v zahraničí je běžné, že na Grindru, což je největší online seznamovací aplikace pro gaye, lidé zveřejňují, kdy byli naposled na HIV testu, jaký je jejich HIV status a jestli užívají PrEP. Je opravdu donebevolající, když se mě potom nějaký gay u nás zeptá, co to označení znamená. Takže osvěta je zásadní, ale jinak než politicky to nakonec nepůjde. Některé zahraniční strany, například Zelení v Austrálii, už mají prevenci HIV a financování PrEP ve svých programech.
Tady to asi není téma, které by politické strany zajímalo.
TZ: PrEP se zde ještě nestihl zpolitizovat. Podle mě tu strašně chybí organizace zdola, které by to prosazovaly. Historicky se například ve Spojených státech tématiky kolem HIV ujaly gay komunity, například i testováním léků na HIV. Ale jak už jsme říkali, tady se o PrEP nemluví ani v rámci LGBT komunity. Proto je důležité, aby vznikaly spolky, které budou za zavedení PrEPu lobbovat, protože tu jinak chybí aktivizace v rámci komunity, která by přesahovala témata jako adopce dětí lesbickými a gay páry nebo sňatky osob stejného pohlaví.
Není problémem i stigmatizace uvnitř gay komunity?
MJ: Určitě. Já mám navíc pocit, že česká mentalita vůbec řešení problematiky HIV nepomáhá. Tady když jde někdo na test, cítí se skoro ponížený, není to chápáno tak, že pečuje o své zdraví. Vzniká tím velké stigma. To samé v případě profylaxe. Nedávno vyšel článek o PrEPu v jednom gay magazínu a v komentářích se hned objevilo, že to určitě budou konkrétní lidé zneužívat. Nikdo tam nenapsal „to je fajn, třeba to jednou využiju“.
TZ: Chybí tu aktivní komunita HIV pozitivních. Je pochopitelně nesmírně obtížné s tím vyjít na veřejnost, ale mohlo by to mnoha lidem pomoct, protože míra stigmatizace je tak vysoká. Kromě Michaela tu neznám téměř nikoho, kdo by aktivně vystupoval s tím, že je HIV pozitivní.
MJ: Já jsem se dva roky intenzivně snažil budovat komunitu, ale je to opravdu těžké. Lidé se bojí, jsou tam obrovské předsudky, které často člověk nemůže unést. Problémem je i to, že se k nám některé informace dostávají se zpožděním. Například jinde už je obecně akceptované, že HIV pozitivní osoba, která správně užívá léčbu, může dosáhnout tzv. nulové virové nálože – tedy stavu, kdy už není infekční. Což je něco, co těm lidem neuvěřitelným způsobem vrací sebevědomí. Jenže u nás se to podle lékařů spíš nemá říkat.
TZ: A to právě ukazuje, že HIV není jen fyzické onemocnění, ale také něco, co má dalekosáhlé společenské dopady na člověka, který je testován jako pozitivní. Ovšem u nás má medicínský diskurz takovou nadvládu, že se vůbec nedostáváme k řešení společenských aspektů. Přispívá k tomu i to, že jsou u nás společenské vědy obecně shazovány. V devadesátých letech nás s HIV strašili, bylo to všude. Nyní se maximálně mluví o „úzké a problematické“ skupině lidí. Přitom v zahraničí fungují jiné formy kampaní, osvětové, které kladou důraz na to, že nejdůležitější je „znát svůj status“.
Medializace PrEP v zahraničí probíhá především skrze gay komunitu, ale přitom profylaxe by mohla mít zásadní důsledky i pro jiné skupiny. Jaká je třeba možnost užívání PrEPu v částech Afriky, kde je nákaza HIV nejvíce rozšířená?
MJ: Zatím jsou ty možnosti omezené. Profylaxe slouží k zabránění přenosu HIV sexuální cestou, ale už nepomáhá u nákazy z matky na dítě, při krevní transfuzi či v jiných případech. V postižených částech Afriky jsou tyto další cesty přenosu HIV rozšířenější než v Evropě či Americe, takže by působnost mohla být nižší. V Africe se navíc vyskytuje jiný typ HIV, tzv. HIV 2, na který konkrétně PrEP zaměřen není.
TZ: Do budoucna ale mohou pomoci generika. Když se podíváme například na Spojené státy, kde velká část pozitivních pochází z etnických menšin, které mají často ze socioekonomických důvodů ztížený přístup k léčbě, tak právě zavedení finančně dostupnějších generik na trh by mohlo tuto situaci změnit. Každá HIV+ komunita má ale lokálně specifické potřeby a tak je k tomu potřeba přistupovat. Neodvažuji se mluvit jménem například afrických komunit, jelikož neznám tamní specifika.
Na závěr se zeptám, zda byste sami užívali PrEP, kdybyste měli tu možnost.
MJ: Kdybych měl tu možnost, určitě bych býval užil PEP, tedy post-expoziční profylaxi, která funguje na podobném principu – je to lék, který se bere do 72 hodin od případné nákazy HIV. Nehledě na to, že i o tomto léku je v Česku velmi nízké povědomí, je navíc velice drahý, takže to vůbec není v možnostech většiny lidí. Když se vidím v době, kdy jsem nebyl HIV pozitivní, tak jsem o HIV vůbec nic nevěděl. Nevím tedy ani, jak bych se k PrEPu dostal. Právě proto je potřebná osvěta. Kdybych měl tu možnost, myslím, že bych to bral. I když se přiznám, že bych měl obavy, zda mě to skutečně ochrání.
TZ: Dovedu si představit, že pokud bych byla ve vztahu s někým HIV pozitivním, který ještě nemá nulovou virovou nálož, PrEP bych užívala. Přiznám se ale, že je to pro mě na velmi hypotetické úrovni. Například často špatně snáším léky, takže bych uvažovala i o jiných preventivních opatřeních. To je ale velmi subjektivní přístup. Ideální stav je pro mě ve chvíli, kdy si každý může svou prevenci rozhodnout sám za sebe, bez ohledu na svou společensko-ekonomickou situaci.
Sestry věčné radosti jsou oficiální českou odnoží mezinárodní organizace „Sisters of Perpetual Indulgence“. Jejich posláním je „vyvolávat radost, šířit osvětu, bojovat proti stigmatizaci lidí žijících s HIV/AIDS a sloužit LBGTIQ komunitě“. Od července 2017 jsou české Sestry oficiálně zapsaným spolkem a rozšiřují své aktivity.
Česká společnost AIDS pomoc podporuje zavedení PrEP v České republice a za úzké spolupráce se zahraničními organizacemi v současné době lobbuje za její rychlé zavedení a širokou dostupnost, zejména pro gaye, nejvíce ohroženou skupinu populace.