Dlouhá desetiletí bylo jméno dynastie Sacklerů spojeno výhradně s filantropií a dodnes se objevuje v muzeích, galeriích, univerzitách či nemocnicích po celém světě. Jedna z nejbohatších amerických rodin věnovala na kulturu a dobročinnost v průběhu let miliony dolarů. Zdrojem většiny jejího majetku byla farmaceutická společnost Purdue Frederick. Tu šedesát let po jejím založení v roce 1892 koupili bratři Arthur, Raymond a Mortimer Sacklerovi. V roce 1991 rodina vytvořila novou společnost Purdue Pharma, která pět let nato představila „revoluční lék proti bolesti“ OxyContin. Firmě vynesl přes 35 miliard dolarů a stal se jedním z nejprodávanějších léků v dějinách lidstva. Zároveň však stál u počátku opioidové krize vedoucí k drogové závislosti milionů Američanů. Spousta lidí léčících chronickou bolest OxyContinem se předávkovala, vypěstovala si návyk nebo přešla na pouliční drogy jako heroin či fentanyl. Podle amerického Centra pro kontrolu a prevenci nemocí zemřelo během čtvrtstoletí na předávkování opioidy půl milionu Američanů. Purdue a její majitelé Sacklerovi čelili více než dvěma a půl tisícům žalob. Na začátku září je ale soud zbavil právní zodpovědnosti. Nová kniha novináře Patricka Raddena Keefea Empire of Pain (Impérium bolesti) sleduje, jak touha po zisku a nedostatečné kontrolní mechanismy vedly k nedozírné celospolečenské katastrofě.
Otec zakladatel
Keefe věnuje celou první třetinu knihy životu Arthura Sacklera. Ten sice zemřel skoro deset let před uvedením OxyContinu na trh, za sebou nicméně zanechal nesmazatelnou stopu v podobě agresivních marketingových strategií, které v devadesátých letech dominovaly. Z bratrů Arthura, Raymonda i Mortimera se díky přízni rodičů stali úspěšní lékaři. V první polovině 20. století byly na jedné straně duševní nemoci léčeny elektrošoky a lobotomií a na druhé freudovskou psychoanalýzou. Sacklerovi oba přístupy odmítali a snažili se objevit „chemické příčiny šílenství“. Je-li na vině chemie mozku, nepřinese budoucnost řešení v podobě pilulky? Atmosféra doby hrála této myšlence do karet. Farmaceutický průmysl poválečné Ameriky zažíval boom, ve společnosti vládla důvěra ve vědecké inovace, a tak v padesátých letech přicházel na trh nový lék pomalu každý týden.
Různé studie potvrdily, že velké množství Američanů závislých na heroinu začalo na OxyContinu a jiných opioidech.
Stejný zájem jako medicíně věnoval Arthur Sackler marketingu. V roce 1942 ho najal prezident společnosti Pfizer, aby mu pomohl s prodejem léku Terramycin. Arthur přišel s nápadem využít strategie klasické reklamy a najal copywritery a umělce, kteří mu pomáhali s atraktivním barevným vizuálem a chytlavými slogany ve strohých lékařských žurnálech. K tomu doporučil, aby prodejci pravidelně přímo navštěvovali doktory se vzorky léku zdarma. Úspěch se brzy dostavil a Arthur získal pověst člověka, který způsobil převrat v celém oboru lékařského marketingu. Došlo k paradigmatickému posunu směrem k brandingu, k nové synergii mezi medicínou a komercí.
V roce 1957 Arthura Sacklera již coby zavedeného marketingového specialistu oslovila farmaceutická firma La Roche, jež potřebovala pomoci s prodejem sedativ Librium a Valium. Arthurův tým vytvořil z Valia hit. Často ale využíval pochybnou literaturu, neúměrně vyzdvihoval benefity léku, bagatelizoval či zamlčoval vedlejší účinky a skrze kontakty ovlivňoval Úřad pro kontrolu potravin a léčiv. Z Valia se stal superlék, který se předepisoval prakticky na všechno. Lékařům ulehčil obtížné pátrání po příčinách problémů pacientů. Místo toho stačilo předepsat magickou pilulku léčící veškeré symptomy. Agresivní reklama plná hyperbol ovšem nebyla spojená výhradně s Roche; spousta firem rozvíjela stejný přístup. Její úspěch však neměl konkurenci. Valium jako první dosáhlo zisku sto milionu dolarů a udělalo z Arthura Sacklera boháče. Začaly se ale množit případy závislosti, přestože se v letácích psalo, že žádné vedlejší účinky neexistují. Na to firma Roche reagovala tvrzením, že někteří lidé jsou náchylnější k závislosti, a vina je tak na jejich straně.
Úřad FDA v roce 1965 doporučil, aby sedativa podléhala vládním regulacím a nebyla tak snadno dostupná. Společnost Roche dlouho odolávala a podvolila se až v roce 1973, kdy už bylo Valium součástí života asi 20 milionů Američanů, z nichž u mnohých vyvolal lék závislost. Trvalo nějakou dobu, než si americká společnost připustila negativní účinky léku. Představa, že by lék předepsaný doktorem mohl být nebezpečný, byla úplně nová. Dosavadní morální panika byla spojena především s pouličními drogami, gangy, dealujícími imigranty. Atmosféra se ale pomalu měnila. „And though she’s not really ill/ there’s a little yellow pill,“ reflektovali změnu společenského klimatu v roce 1966 Rolling Stones v Mother’s Little Helper.
Arthur Sackler měl i vedlejší příjmy, zdrojem jeho bohatství bylo ale Valium, přestože do konce života své spojení s lékem bagatelizoval, jako by v hloubi duše věděl, jak problematický byl původ jeho bohatství. Když v dalších letech psal pravidelně sloupky do Medical Tribune, často se navážel do tabákového průmyslu a zdůrazňoval zdravotní rizika kouření a rovněž jeho adiktivní potenciál. Tutéž kritiku ale na sebe aplikovat nedokázal – chyba byla vždy v pacientech. Tento druh popírání a obviňování se v budoucnu stane pro rodinu Sacklerů příznačný.
Byznys, nebo filantropie?
„Pokud na něco dáte své jméno, není to charita, ale filantropie. Filantropie přináší zisk. Chcete tam mít jméno? Pak to není nic jiného než obchod.“ Tato slova Sacklerova advokáta Michaela Sonnenreicha nejlépe objasňují Arthurův zájem o filantropii, kterou objevil koncem padesátých let. Už dříve se nadchl pro sběratelství, nechtěl se ale stát plutokratem hromadícím cennosti, chtěl tvořit „veřejné dobro“, což podle jeho ženy Marietty souviselo s hlubší touhou, aby „na jeho jméno svět nezapomněl“. Když jeho otec Issac Sackler přišel po hospodářské krizi o všechen majetek, řekl synům, že bohatství lze znovu nabýt, nikoli však dobré jméno. Obsesivní potřeba dávat na všechno své jméno se u Sacklerů dědila mezi generacemi.
Keefe to ilustruje epizodou s Metropolitním muzeem umění v New Yorku (MET). To ve dvacátých letech nakoupilo cenná asijská díla. V šedesátých letech Arthur muzeu nabídl, že exponáty za původní ceny odkoupí a daruje zpět muzeu za podmínky, že se na plaketách objeví nápis „Dar od Arthura Sacklera“. Muzeum potřebovalo peníze, a tak souhlasilo. Sackler v daňovém přiznání dary evidoval v současných tržních cenách, nikoli v těch z dvacátých let, a získal další benefity. Exponáty tak neopustily zdi muzea, nesly Sacklerovo jméno, a ten na nich ještě vydělal.
Spásný Continus
Na konci sedmdesátých let přišel Napp, britský sesterský koncern Purdue vedený Arthurovým bratrem Mortimerem, s pilulkou morfinu. Ten se doposud podával jen nitrožilně, takže například pacienti s rakovinou v pozdním stádiu museli do nemocnice, aby si ulevili od bolesti. Napp ale vyvinul (původně pro pilulky na astma) systém zvaný Continus, jenž umožňoval pomalé kontinuální rozpouštění léku v krevním oběhu. Spojením Continu a morfinu vznikl MS Contin, z nějž se stal v Británii v osmdesátých letech bestseller. Sacklerovi byli na nový lék hrdí a chtěli britský úspěch zopakovat v USA.
Prodej léku ve Spojených státech vyžaduje velké množství byrokracie – žádosti o patent, uznání od úřadu FDA a leckdy dlouhá léta finančně náročného vývoje. Společnost poté získá časově omezený monopol na dvacet let. Arthuru Sacklerovi se ale táhlé procedury s FDA nechtělo podstupovat a firma Purdue prostě v roce 1984 rovnou začala MS Contin vyrábět a distribuovat. Racionalizace tohoto jednání ze strany firmy spočívala v tom, že nejde o nový lék a že nový je pouze distribuční systém látky Continus. FDA přesto namítala, že firma k prodeji léku nemá právo. To už se ale mezi pacienty a doktory těšil obrovskému úspěchu. Kdyby jeho prodej FDA nyní zatrhla, ublížilo by to milionům pacientů, kteří jím tišili chronickou bolest. Purdue tak dostala zelenou a za jediný rok lék Sacklerům vydělal 170 milionů dolarů.
Trh s bolestí
Bolest byla dlouho brána jako pouhý vedlejší symptom, nebyla samostatným tématem, jemuž je třeba se věnovat, a velká část americké populace tak trpěla nediagnostikovanou chronickou bolestí. Na začátku osmdesátých let ale Světová zdravotnická organizace prohlásila osvobození od bolesti za univerzální lidské právo. Vznikla nová praxe: pokud pacient řekne, že trpí, lékař by mu měl věřit a něco mu předepsat. Syn Raymonda Sacklera Richard usiloval o to, aby se Purdue zaměřila právě na tišení bolesti. Poukazoval na to, že kvůli hrozbě návyku jsou doktoři stále zdrženliví při předepisování morfia a dalších opioidů. Pilulka MS Contin měla tuto potíž vyřešit. V této době byla ve firmě čím dál aktivnější mladší generace Sacklerů. Nově vzniklá Purdue Pharma měla podle Richardových slov „riskovat s novými produkty“, společnost měla představovat „novou agresivitu“, přicházet s inovacemi a častějšími novými produkty. MS Continu už vyprchávala exkluzivita a bylo potřeba přijít s nástupcem. Rodina se s Continem rozhodla spojit opioid oxykodon a na světě se tak objevil OxyContin.
Sacklerovi se podle interních dokumentů obávali, že FDA po uvedení léku omezí jeho pacienty jen na lidi bojující s rakovinou. Co kdyby se ale podařilo dostat OxyContin i k pacientům s neléčenou chronickou bolestí zad či krku, lidem se zlomeninami, artritidou či fibromyalgií? Ti představovali obrovskou potenciální kupní sílu. Keefe cituje maily firmy, v nichž se řešily strategie, jak lék přerámovat tak, aby se dal užít nejen na vážnou, ale i mírnou bolest. V případě úspěchu by to totiž znamenalo nějakých čtyřicet milionů potenciálních kupců navíc. Šlo přitom o extrémní lék, určený pro nejvážnější případy nebo umírající. Purdue však chtěla prodávat. Začala užívat slogan, podle něhož je OxyContin lék, „s nímž začínáte a který už s vámi zůstane“. Vzhledem k tomu, že oxykodon je mnohem návykovější než morfin, ani není divu.
Morfin byl požehnáním pro raněné vojáky na bitevních polích americké občanské války. Vytvořil ale celou generaci veteránů, kteří po návratu domů bojovali s návykem. Odhaduje se, že v roce 1898 bylo minimálně čtvrt milionu vojáků závislých na morfinu. Hamilton Wright, jehož Theodore Roosevelt zmocnil k řešení záležitostí týkajících se opia, morfin tehdy nazval „nejzhoubnějším lékem známým lidstvu“. Toto stigma si s sebou morfin nesl celá desetiletí. Proto ho také lékaři nechtěli předepisovat, přestože by uvítali lék na tišení bolesti. A Richard Sackler v tom uviděl příležitost.
Prodat za každou cenu
Oxykodon nebyl příliš známý, málokdo mu rozuměl, a přestože byl silnější než morfin, měl pověst méně rizikového léku. Místo toho, aby je informovala, Purdue neznalosti lékařů zneužila. Začala najímat lékaře, kteří o prospěšnosti opioidů pořádali konference a psali články na objednávku. Tvrdila, že u OxyContinu prakticky neexistuje hrozba návyku, protože tomu zabrání systém pozvolného uvolňování látky do krevního oběhu. Využívala zástupy atraktivních prodejců, kteří své agresivní prodejní strategie čerpali například z filmu Konkurenti. Měla reklamy v lékařských žurnálech i OxyContin swag v podobě rybářských čepic nebo hraček. Prodejci doktorům kupovali dárky za miliony dolarů ročně. Purdue je explicitně instruovala, ať se zaměří na doktory, kteří jsou „v oblasti opioidů naivní“, anebo na ty, kteří je předepisují až příliš. Těm říkali „whales“. Nešlo ale jen o společnost Purdue; tyto taktiky byly časté. Sam Quinones v knize Dreamland popisuje americké devadesátky jako „farmaceutický Divoký západ“. Z OxyContinu se stal bezprecedentní hit, který se doslova nestačil vyrábět. Náklady na marketing se ale vyplácely. Jen na odměnách vyplatila Purdue v roce 2001 čtyřicet milionů dolarů.
Vedle pacientů s chronickou bolestí se lék začal užívat rekreačně. Lidé přišli na to, že když pilulky rozdrtí nebo rozkoušou, naruší Continus a dostanou euforickou dávku oxykodonu. Prvních pár let chodily do Purdue spousty děkovných dopisů od pacientů, nyní se ale tón změnil: „Mému synovi bylo pouhých 28 let, když zemřel na Nový rok po OxyContinu,“ psalo se v jednom z nich. Závislost se zpočátku šířila v chudších regionech, kde lidé pracovali manuálně a potýkali se s chronickou bolestí – převážně v „rezavém pásu“. Na tyto oblasti se prodejci na příkaz Purdue zaměřovali.
Podle Keefa zřejmě existoval moment, kdy mohli Sacklerovi na začínající krizi zareagovat a zmírnit svůj agresivní a klamavý marketing. Zároveň dodává, že Purdue nebyla zdaleka sama. Spousta firem ve velkém propagovala vlastní tišící léky a v tom zřejmě částečně tkví jejich odmítání zodpovědnosti. Už tehdy Richard Sackler opakoval, že si za návyk mohou pacienti sami. Ale jedním z problémů této hypotézy je fakt, že se spousta lidí stala závislými poté, co lék užívala přesně podle lékařských pokynů.
Astroturfingem k prosperitě
Purdue rovněž zareagovala astroturfingem – financovala organizace jako American Pain Foundation nebo Pain Care Forum, jež se naoko tvářily jako občanské iniciativy zdola. Jejich úkolem bylo produkovat studie a lobbovat v zájmu firmy u zákonodárců. Pokud by v důsledku krize přistoupili na regulaci OxyContinu, mohli Sacklerovi s pomocí těchto iniciativ argumentovat, že nejde o útok na firmu, ale na komunitu trpících pacientů.
V roce 2001 začal novinář The New York Times Barry Meier OxyContin a Purdue prošetřovat. Tři vedoucí pracovníci Michael Friedman, Howard Udell a Paul Goldenheim během rozhovorů s ním tvrdili, že neměli informace o tom, že by lidé lék drtili a šňupali nebo rozpouštěli a vpichovali si ho do žil. Později se ukázalo, že lhali, protože Purdue měla vlastní studie, které zneužívání léků potvrzovaly. I přesto firma koučovala prodejce, aby tvrdili, že to není možné. Často rovněž OxyContin prodávali doktorům s prošlými nebo pozastavenými licencemi.
Friedman, Udell a Goldenheim byli v roce 2007 odsouzeni. Společnost Purdue uznala, že lhala ohledně návykovosti léku, zaplatila pokutu 600 milionů dolarů a za pomoci právníků, lobbistů a konzultantů z McKinsey pokračovala dál, jako by se nic nestalo. Akorát do doprovodné literatury u léků přidala věty o osobní zodpovědnosti. V roce 2010 se ale pilulky bez větších fanfár změnily. Povlak byl silnější, nápis OC vystřídal OP. V praxi to znamenalo, že je již nešlo rozdrtit. Změna proběhla v tichosti, protože kdyby ji Sacklerovi příliš zdůrazňovali, vlastně by tím přiznali svou chybu. V podstatě by uznali, že lék, který léta prodávali a který jim vynesl miliardy dolarů, vedl ke smrti statisíců lidí a byl snadno zneužitelný. Další důvod změny souvisel znovu s časovostí patentu. Vypršení patentu pro značkový lék je noční můra farmaceutických koncernů. Existují ale strategie jako je „evergreening“, kdy společnosti čekají, až se patent přiblíží ke konci, mírně upraví formuli léku a restartují patentové hodiny.
Nová krize, žádná krize
Nová pilulka zaznamenala dvacetipětiprocentní pokles prodejů. Tuto informaci šlo interpretovat tak, že celá jedna čtvrtina původního OxyContinu putovala rovnou na černý trh. To potvrzuje i fakt, že kolem roku 2010, kdy již byla opioidová epidemie v plné síle s miliony závislých na OxyContinu a jiných opioidech, přešla značná část na levnější a silnější alternativy: heroin a fentanyl. Různé studie během následujících let potvrdily, že velké množství Američanů závislých na heroinu začalo na OxyContinu a jiných opioidech. Podle American Society of Addiction Medicine šlo v průměru o čtyři z pěti uživatelů.
Jakkoli Sacklerovi s pomocí najatých PR specialistů dbali na to, aby bylo jejich jméno všude uváděno v pozitivním světle ve spojitosti s filantropií a dobročinností, na stránkách společnosti Purdue chybělo od samotného začátku. Rodině se tuto souvislost dlouho dařilo zamlžovat, po zdroji bohatství nikdo nepátral. I když se objevovali v investigativních knihách zmíněného Barryho Meiera nebo Sama Quinonese, přílišný zájem spojení rodiny a epidemie drogové závislosti nevyvolávalo. A když už například Forbes rodinu v roce 2015 nazval „oxycontinovým klanem“, žádná z univerzit či muzeí umění nepřestaly přijímat od Sacklerů peníze.
Rodina dlouho odmítala se krizi postavit. Sami zaměstnanci sepsali přes tucet různých vyjádření, která vyžadovala jen podpis, Sacklerovi ale odmítali udělat sebemenší gesto. Často se odvolávali na to, že OxyContin byl přeci nakonec uznán FDA. Jenže v té době byl ve vedení FDA Curtis Wright, který se snažil lék zbavit stigmatu a v zásadě opakoval prohlášení společnosti Purdue, aby poté, co byl lék v rekordním čase uznán, rezignoval a zanedlouho se nechal zaměstnat v Purdue, kde si za rok vydělal 400 tisíc dolarů. Úřad FDA byl léta v podstatě jakýmsi partnerem společnosti Purdue. Ta spolu s dalšími velkými jmény farmaceutického průmyslu věnovala v letech 2006 až 2015 přes 880 milionů dolarů na lobby ve Washingtonu a dalších státech (zhruba osmkrát více než zbraňová lobby).
Rodinné pověsti nijak zvlášť neuškodily ani rozsáhlá expozé z roku 2017 v Esquire či v The New Yorkeru (jeho autorem byl Keefe). The New York Times poté kontaktovaly 21 institucí, včetně Guggenheimova muzea nebo MET, a žádná z nich se nevyjádřila o Sacklerech kriticky. Ještě o rok později neměla spousta univerzit jako například Yale problém přijímat od nich peníze. Pořád si drželi prestiž.
V posledních měsících se Sacklerovi účastnili mnohých soudních řízení. Nabídli přes čtyři miliardy dolarů na léčbu závislosti, zároveň ale Purdue vyhlásila bankrot. V posledních letech rodina v očekávání nadcházejících žalob vytáhla z firmy miliardy dolarů, které rozmístila v široké globální síti ready-made společností, trustů a daňových rájů. „Struktura jejich finančních kroků je záměrně nezřetelná, plná anonymních korporátních subjektů poskládaných do sebe jako matrjošky,“ píše Keefe.
Keefe nicméně přiznává, že v celé komplexní problematice opioidové krize hraje Purdue sice důležitou, ale stále jen dílčí roli. Bez vládních regulátorů ochotných jít na ruku korporátním zájmům ve farmaceutickém průmyslu, jež staví zisk nad zdraví a bezpečnost pacientů, by se Sacklerovi tak daleko nedostali. V rozhovoru s Anandem Giridharadasem Keefe zmiňuje, že mu šlo ještě o něco – poodhalit, jak je možné, že se plutokrat dostane do fáze naprostého popírání reality a víry ve vlastní bludy. Arthur Sackler kritizoval tabákový průmysl za to samé, co dělal on sám. Richard Sackler schvaloval manipulativní taktiky prodejů, zatajování návykovosti, využívání nevědomosti doktorů a podobně. Přesto dodnes nikdo z rodiny nepociťuje vinu – a to 49 států Sacklery zažalovalo, z toho 24 států zažalovalo konkrétní členy rodiny. Kathe Sackler loni před Kongresem na otázku, zda cítí zodpovědnost za epidemii, odpověděla, že neexistuje nic, co by udělala jinak. „Fakt, že při pohledu na veškerý ten masakr nemá ani špetku reflexe, je děsivý, ale popravdě řečeno i fascinující,“ dodává Keefe.
Autor je spolupracovník redakce.