Foto Flickr, CC BY-NC-ND 2.0
V právě probíhající bitvě o věk odchodu do důchodu byly už taseny různé argumentační zbraně. Zatímco zastánci pozdějšího odchodu vytahují ekonomické propočty, predikce budoucího složení populace, prodlužující se věk dožití i srovnání s jinými státy, kde už k pozdnímu odchodu přistoupili, kritici takového kroku taktně upozorňují na zdánlivě zjevný fakt, že ne každý pracující sedí v kanceláři za počítačem. Mezi uklidňujícími výkřiky o tom, že unikátní příležitost zemřít rovnou na směně bude mít až generace mladší čtyřiceti let, ovšem zapadá možná nejdůležitější problém vůbec: do šedesáti osmi let nevydrží v České republice plně pracovat téměř nikdo. Ale mohl by.
Roky strávené ve zdraví
Je nesmysl pokoušet se ignorovat nepopiratelný demografický vývoj populace. Stejně tak by se neměly zpochybňovat ekonomické propočty nebo nutnost otevření diskuse o reformách důchodového systému, a to včetně úpravy doby odchodu do důchodu. Do změti ekonomických čísel a odhadů je však bezpodmínečně nutné přidat ještě jednu rovinu: a tou je lidské zdraví.
Důraz na „individuální odpovědnost“ bez doprovodných systémových kroků stěží vyřeší problém, kterému Česká republika skutečně čelí a který se při zachování současné situace bude dále zhoršovat.
Očekávaná délka dožití se prodlužuje i v České republice. Pomalu, ale jistě doháníme evropský průměr – donedávna na hony vzdálený. Zatímco v roce 1980 u nás byla očekávaná naděje na dožití při narození 70,4 roku, v roce 2020 to bylo již 78,3 roku. Průměr Evropské unie je přitom přes osmdesát let. Jenže prodloužení doby života tvoří jen jednu část příběhu.
Druhou, a v tomto případě podstatnější, ilustruje jiná statistika: roky strávené ve zdraví, tedy doba, po kterou můžeme očekávat, že nás nepotrápí neduhy zásadně omezující kvalitu života. Kvalitou se v tomto případě nemyslí pouze schopnost užít si dovolenou a produktivně trávit volný čas, ale i naše schopnost zapojit se plně do pracovního procesu. Pokud trpíme chronickým onemocněním, máme vyšší míru absence v práci, využíváme více nemocenské dovolené, máme celkově nižší pracovní výkonnost a samozřejmě i vyšší riziko odchodu do předčasného důchodu. V této, tolik důležité metrice, však Česká republika zrovna neexceluje.
Prodloužit život v nemoci?
Pokud se podíváme na srovnání mezi státy Evropské unie za rok 2020 dostupné na webu Eurostat, zjistíme, že Česko se se svými 62,5 roku pro ženy a 60,9 roku pro muže pohybuje někde okolo spodní poloviny. Průměr Evropské unie je 64,5 roku pro ženy a 63,5 roku pro muže. Za nejlepším Švédskem pak zaostáváme o deset let. Rychlým hledáním také můžeme zjistit, že skutečně existují evropské státy s odchodem do důchodu v 67 letech, jmenovitě třeba Dánsko, Řecko, Italie nebo Norsko. S výjimkou Dánska jsou ale všechny tyto státy spíše na předních příčkách této statistiky.
Další metrika využívaná při posuzování zdraví populace zkoumá vlastní vnímání zdravotního stavu, nazývané self-perceived health. V rámci EU pak platí, že ve věkové kategorii 55 až 64 let udává zhruba šedesát procent lidí, že jejich zdraví je velmi dobré nebo dobré (Eurostat 2020 a 2021). Česká republika se svými 56,4 procenta je tak opět těsně pod průměrem, ale dalece za Itálií (70,7 procenta), Řeckem (78,7 procenta) nebo Norskem (68,5 procenta). Asi netřeba dodávat, že ve starších věkových kategoriích se udávaná proporce nezvyšuje. Jen pro ilustraci, v kategorii 65 až 74 let se dobře nebo velmi dobře cítí v Česku už jen 35,6 procenta lidí.
Na základě dostupných dat tak můžeme říct, že prodloužení života bylo z větší části prodloužením doby v nemoci, nikoliv ve zdraví. Současné úspěchy v dožití tak především dokládají kvalitu moderní zdravotní péče, zároveň jsou ale smutnou ilustrací absence systémové podpory zdraví a primární prevence, cílené na všechny, ale především tam, kde je jí nejvíce potřeba.
Individualizované vysvětlení nestačí
Veškeré využívané metriky mají samozřejmě své limitace. Od definice „zdraví“ po jeho různé vnímání v případě sebereportovaných dat, ať už v rámci kultur, nebo napříč různými sociálními skupinami. Přestože můžeme spekulovat, že některé drobnější zachycené rozdíly a trendy mohou být spíše produktem limitace použité statistiky, není možné přehlížet zjevnou zprávu. Veškeré statistiky ukazují na jednoznačný trend, v rámci kterého se Češi zdají být „nezdravější“ než většina jejich stejně starých evropských sousedů. Při detailnějším pohledu pak navíc zjistíme, že uvedená skutečnost je sice obecně platná pro všechny Čechy napříč socioekonomickými skupinami, ale ještě patrnější je u těch, kteří na tom nejsou tak ekonomicky dobře.
Z českých statistik z roku 2021 (Eurostat) vyplývá, že 73,6 procenta osob s nejvyšším kvintilem příjmu reportuje, že jejich zdraví je ještě ve věku 55 až 64 let velmi dobré nebo dobré, ve stejné věkové kategorii mezi nejchudšími je to ale pouze 39,2 procenta. Čeští chudí jsou tak na tom s vnímáním vlastního zdraví opět hůře než nejchudší v již zmíněné Itálii (61,4 procenta v dobrém zdraví), v Řecku (75,4 procenta) nebo Norsku (44 procent). Rozdíly ve zdravotních metrikách mezi chudými a bohatými jsou pak v Česku nadprůměrné ve srovnání s jinými evropskými zeměmi.
Gradient mezi různými socioekonomickými vrstvami v jejich zdravotním stavu, době dožití, životě ve zdraví i subjektivním zdraví existuje v nějaké míře všude, země se ale liší ve strmosti tohoto rozdílu. Data z Anglie (The Marmot Review) například ukazují, že lidé, kteří žijí v nejchudších oblastech, zemřou v průměru o sedm let dříve než lidé žijící v těch nejbohatších. Rozdíl v letech ve zdraví je dokonce až 17 let. Obdobné trendy jsou reportovány i ze zámoří. Data z USA hovoří obecně o nižší úrovni zdraví pro všechny skupiny obyvatel (ve srovnání s Británií), ale i tak zde nalézáme výrazný rozdíl mezi chudými a bohatými. Víme také, že základ nerovnosti je položen již v dětství. Děti, které ve věku 22 měsíců mají spíše nižší kognitivní výsledky, ale pocházejí z bohatších rodin, mají výrazně lepší relativní výsledky ve věku deset let. Naopak děti, které ve věku 22 měsíců skórují nadprůměrně, ale pocházejí z chudých poměrů, se postupem času propadají.
Vysvětlením pro tyto rozdíly pak rozhodně není jen „nevhodná životospráva, lenost a utrácení za cigarety a alkohol“. Studie publikovaná v časopise Lancet Public Health v roce 2020 na datech z Finska a Velké Británie identifikovala celkem 18 zdravotních problémů (z celkového počtu 56) spojených se zhoršenou socioekonomickou situací.
Sociální status a zdraví
Identifikované problémy byly s horším socioekonomickým statusem spojeny i přesto, že použitý model bral v potaz i životní styl. Autoři spočítali efekt věku, pohlaví, obezity, kouření, vysoké konzumace alkoholu a malé fyzické aktivity. Mechanismů, jakými může socioekonomická situace ovlivnit zdraví, je celá řada, počínaje vlivem látek nacházejících se v životním prostředí (typicky v případě nízké kvality bydlení spojené s vyšší expozicí toxinům nebo alergenům) až po dopady pracovních podmínek (práce na směny je například spojená s vyšším rizikem rozvoje nádorových i jiných chronických onemocnění).
Známý je také vliv chronického finančního stresu na spánek, imunitní nebo metabolickou odpověď i jeho spojení s vyšším rizikem hypertenze nebo vyšších hladin cholesterolu. Specificky v dětské populaci je pak zkoumán i vliv dlouhodobého stresu na rozvoj kognitivních funkcí. Existují práce popisující dopady socioekonomické situace a finančního stresu na zánětlivé markery nebo epigenetické procesy (aktivace nebo deaktivace genů).
Doslova z celého světa přicházejí data, která opakovaně a konzistentně popisují silný vztah mezi sociálním statusem a zdravím, ruku v ruce s výzkumy, které popisují zapojené biologické a psychosociální mechanismy. Navzdory metodologickým obtížím ve výzkumu sociálních determinant zdraví je tak nepopiratelné, že je to právě chudoba, ať už definovaná z pohledu bohatství, příjmu nebo vzdělání, která ubližuje a zabíjí. A je na rozhodnutí celé společnosti, zda s tím chce něco udělat.
Britský report (The Marmot Review), ze kterého pocházejí i některá výše zmíněná data, došel k jednoznačnému závěru: pokud společnost chce mít zdravou populaci, schopnou pracovat do 68 let, je nutné podniknout kroky, které nejen zvýší obecně očekávanou úroveň zdraví, ale také sníží nerovnosti ve zdraví.
Nástroje jsou
Nástrojů, kterými je možné podpořit zdraví na systémové úrovni, je celá řada – od fiskální politiky (daně, dotace) přes regulace reklamy a marketingu (zejména toho, který cílí na děti), investice do fyzického prostředí, ve kterém trávíme svůj čas, a podporu kvalitního předškolního vzdělávání až po komunitní či individuální edukační intervence.
Ideálem je balíček opatření cílících na různé úrovně, implementovaných s rozmyslem, na základě nejlepších dostupných důkazů, s dostatečným rozborem očekávaných dopadů a průběžnou evaluací reálné efektivity. Prvním krokem ale možná může být i to, že si přiznáme, že zdraví je věc veřejná. Bohužel v současné chvíli u nás stále převládá pohled, který přehlíží vědecké poznání poslední dvaceti až třiceti let a zdravotní problémy rámuje čistě individuální optikou.
Takový pohled vyhovuje zástupcům průmyslu, kterým umožňuje přenést svůj díl odpovědnosti na spotřebitele. Do značné míry se hodí i politické reprezentaci, která se díky němu může vyhnout nepříjemné diskuzi o pravděpodobně nepopulárních, byť prokazatelně efektivních politických opatřeních. Naopak důraz na „individuální odpovědnost“ bez doprovodných systémových kroků stěží vyřeší problém, kterému Česká republika skutečně čelí a který se při zachování současné situace bude dále zhoršovat.
Populace stárne a v určitém bodě se ani ČR pravděpodobně nevyhne změnám ve fungování důchodového systému. V rámci počínající debaty by nás ale nemělo zajímat jen „kdy“, ale především to, zda do důchodu budeme odcházet ve stavu, ve kterém si ho taky zaslouženě užijeme. Možnosti podpory zdraví jsou – vyžadují ale o dost větší odvahu a komplexnější kroky než jen z kontextu vytržený „posun stanovené hranice“.
Autorka je lékařka pracující v oblasti veřejného zdraví.